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原告賈彥會與被告新疆前海聯(lián)合財產保險股份有限公司（以下簡稱新疆前海保險公司）意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2020年11月2日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。賈彥會及其委托訴訟代理人劉懷軍，新疆前海保險公司的委托訴訟代理人戴景陽到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結

暫無數(shù)據(jù)

賈彥會向本院提出訴訟請求：1、請求法院判令新疆前海保險公司給付賈彥會意外醫(yī)療費20000元，意外住院津貼2100元。2、意外傷殘賠償金待評殘后確定。3、請求人民法院依法判令本案訴訟費用由新疆前海保險公司承擔。 事實和理由：2019年9月28日，賈彥會在北京市平谷區(qū)通過互聯(lián)網(wǎng)平臺向新疆前海保險公司投保了個人人身意外傷害保險，保險期間自2019年10月1日至2020年9月30日止。其中約定意外殘疾保險金額500000元，意外醫(yī)療20000元，意外住院津貼100元／天。2019年10月17日，賈彥會因意外腳部扭傷，2019年10月29日去北京市平谷區(qū)醫(yī)院治療，醫(yī)生建議去北京醫(yī)院治療。2019年11月6日，賈彥會去北京大學人民醫(yī)院住院3天，由于腫的厲害，醫(yī)生讓回家消腫。2019年12月23日至2020年1月13日，賈彥會再次住院治療。之后賈彥會與新疆前海保險公司進行索賠，新疆前海保險公司總是推脫。無奈之下，為維護賈彥會的合法權益，特訴至貴院，請依法判決。 新疆前海保險公司辯稱：我公司與賈彥會建立保險合同關系，2019年9月28日，賈彥會通過互聯(lián)網(wǎng)平臺水滴寶向我公司投保了個人人身意外傷害保險，保險期間2019年10月1日至2020年9月30日，保險意外傷殘500000元、意外醫(yī)療20000元、意外住院津貼100元／天，保單載明意外傷害醫(yī)療費用扣除每次免賠額100元后按90%進行賠付，住院津貼每天100元，每次免賠天數(shù)5天，最長給付90天，全年最長給180天。投保人在以下醫(yī)院就醫(yī)產生的費用不予理賠，其中包含平谷區(qū)。保單適用條款（具體詳見保單），并且在保單中特別提示要求被保險人仔細閱讀保險條款尤其是責任免除條款等相關內容，上述內容均記載于賈彥會提交的保險單上。關于傷殘保險，約定在保險期內發(fā)生保險責任事故的情況下，保險人按照傷殘等級賠償限額比例表所對應的賠償限額比例乘以傷殘保險金額度計算得出應賠償傷殘賠償金，這個與鑒定報告結論中確認賈彥會傷殘程度屬八級，賠償殘疾比例30%是相對應的。本案賈彥會主張的訴訟請求，我公司不予認可，亦不同意承擔鑒定費、訴訟費。賈彥會于2019年10月30日向我公司報案說發(fā)生了摔倒、腳扭傷事件，后來，我公司與賈彥會核實并制作了詢問筆錄，賈彥會稱是2019年10月17日在自己家中，具體指平谷區(qū)×西園×號樓，出門散步行至樓口時沒注意路面坡度導致腳部扭傷，我公司調取了賈彥會的通話清單，查詢到賈彥會聲稱的事發(fā)時間不在北京，現(xiàn)賈彥會陳述扭傷發(fā)生時間在張北，賈彥會報案與本案庭審前后陳述不一致，所以我公司不予認可意外事故的事實。另外，根據(jù)賈彥會相關的治療顯示其本身存在既有的自身疾病，包括雙下肢不全癱、脊膜粘連等，并且于2016年至2017年，在中西醫(yī)結合搶救中心住院手術，在事故后，賈彥會在北京大學人民醫(yī)院住院治療診斷為夏科氏關節(jié)病，此屬于神經(jīng)病變后關節(jié)無痛覺，過度使用造成骨折、塌陷、出血等癥狀。該病癥足以導致在沒有外傷因素下導致骨折的情況，所以我公司不予認可賈彥會的事實為保險事故。關于賈彥會稱沒有看到條款和不了解保險內容的陳述，我公司不予認可，因為投保的事情都是賈彥會自己操作的。 本案當事人圍繞訴訟請求及答辯意見依法提交了證據(jù)，本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質證。對當事人有爭議的證據(jù)，本院結合案情及其他證據(jù)綜合判定。對當事人無異議的證據(jù)，本院予以確認并在卷佐證。 賈彥會圍繞訴訟請求依法提交了以下證據(jù)： 證據(jù)一：個人人身意外傷害保險電子保單。證明賈彥會在新疆前海保險公司投保了人身意外傷害保險，其中意外傷殘保額500000元，意外醫(yī)療20000元，意外住院津貼100元／天。 證據(jù)二：平谷區(qū)醫(yī)院醫(yī)療費票據(jù)。證明賈彥會在平谷區(qū)醫(yī)院治療花費467.06元。 證據(jù)三：北京大學人民醫(yī)院醫(yī)療費票據(jù)、住院費用清單及費用結算單。證明賈彥會在北京大學人民醫(yī)院花費24077.99元，兩次住院共計23天。 證據(jù)四：北京大學人民醫(yī)院病歷。證明賈彥會的治療情況。 證據(jù)五：鑒定意見書。證明依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》，賈彥會的傷殘等級為九級。按照2019年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入73849元計算，新疆前海保險公司應賠付賈彥會意外傷殘保險金295396元。 證據(jù)六：戶口本。證明賈彥會為非農業(yè)家庭，傷殘等級按照城鎮(zhèn)標準計算。 證據(jù)七：鑒定費收據(jù)。證明賈彥會支出鑒定費2250元。 證據(jù)八：賈彥會與張佳偉的電話錄音光盤。證明賈彥會已明確告知張佳偉發(fā)生事故的地點在張北。 新疆前海保險公司對賈彥會提交的證據(jù)發(fā)表質證意見： 對證據(jù)一：真實性予以認可，關于免賠及細則均已告知賈彥會。 對證據(jù)二、證據(jù)三：真實性予以認可，但是平谷區(qū)醫(yī)院相關費用不屬于理賠范圍，北京大學人民醫(yī)院相關的費用醫(yī)保報銷部分不屬于保險范圍，對于相關的費用不予認可，不屬于保險責任事故所產生的。 對證據(jù)四：病歷真實性認可，但是其中顯示賈彥會患有夏科氏病癥，該病癥屬于神經(jīng)性病情，即使沒有外力因素也會產生骨折等。 對證據(jù)五：鑒定報告真實性認可，但是依然不認可是保險事故。 對證據(jù)六：戶口本真實性認可，與保險賠償無關，保險賠償不以戶籍性質為依據(jù)。 對證據(jù)七：鑒定費發(fā)票真實性認可，不同意賠償。 對證據(jù)八：真實性無法確認，錄音內容來看，不認可賈彥會的證明目的，錄音中賈彥會一直引導式的發(fā)問，并沒有得到對方的確定性回應，而且即使賈彥會及時的變更自己發(fā)生事故的地點，同樣不能證明事故是真實存在的，而且是在提出了電話清單之后做的變更，所以說與賈彥會是否通知了張北為事故地點與保險理賠沒有直接的關系，反而證明賈彥會的前后陳述矛盾，視情況作出的陳述，這種行為是不誠信的，所以我公司不認可本案的保險事故。 新疆前海保險公司圍繞答辯意見依法提交了以下證據(jù)： 證據(jù)一：投保流程（含投保鏈接、投保演示視頻）。 證據(jù)二：保險條款。 證據(jù)三：投保前病歷材料。 證據(jù)四：詢問筆錄。 證據(jù)五：通話清單。 賈彥會對新疆前海保險公司提交的證據(jù)發(fā)表質證意見： 對證據(jù)一：真實性、關聯(lián)性、證明目的不予認可。此證據(jù)是一個叫某娟的投保流程，而且投保流程生效日期是2021年4月22日，不是賈彥會的投保流程。2021年的投保流程可能與2019年的投保流程不一致，系統(tǒng)可能有升級。 對證據(jù)二：賈彥會并未看到過，保險公司也并未告知過賈彥會所有保險條款的含義等，故關于保險條款的內容對賈彥會不產生法律效力。 對證據(jù)三：病歷都是治療賈彥會其他身體上的疾病，與本案的意外沒有關聯(lián)，對新疆前海保險公司的證明目的不予認可。 對證據(jù)四、證據(jù)五：真實性認可，不認可證明目的，筆錄是不完整的，不能反映當時一個理賠雙方溝通的過程，通過賈彥會的錄音可以看出，新疆前海保險公司還有其他筆錄和現(xiàn)場錄音，但是新疆前海保險公司并未提交，故對新疆前海保險公司的證明目的不予認可。 根據(jù)當事人陳述和經(jīng)審查確定的證據(jù)，本院經(jīng)審理認定事實如下：2019年9月28日，賈彥會通過互聯(lián)網(wǎng)平臺向新疆前海保險公司投保了《個人人身意外傷害保險》，保單號碼：×，投保人：賈彥會，被保險人：賈彥會，保險金受益人：法定受益人。保險責任：……意外殘疾，保險金額：500000元，意外醫(yī)療，保險金額：20000元，意外住院津貼，保險金額：100元／天?！赓r說明：本保險意外傷害醫(yī)療費用在扣除每次免賠額100元后按90%賠付。意外住院津貼100元／天，每次住院津貼免賠天數(shù)5天，最長給付90天；全年最長給付180天。特別約定：……5、被保險人在以下醫(yī)院就醫(yī)產生的醫(yī)療費用及住院定額給付不予理賠：北京平谷區(qū)……保險期限：自2019年10月1日00時00分00秒起至2020年9月30日23時59分59秒止。保險費：322元。適用條款：《新疆前海聯(lián)合財產保險股份有限公司個人人身意外傷害保險條款》（注冊號：×）；《新疆前海聯(lián)合財產保險股份有限公司意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險條款》（注冊號：×）；《新疆前海聯(lián)合財產保險股份有限公司意外傷害保險附加意外傷害住院津貼保險條款》（注冊號：×）……。尊敬的客戶：您可以向本公司業(yè)務人員或代理商索取保險條款，或致電全國統(tǒng)一客服電話24小時客服電話×、或登錄本公司官網(wǎng)×或到附近的營業(yè)網(wǎng)點查詢保單條款；請您仔細閱讀保險條款，尤其是責任免除條款、投保人／被保險人／受益人義務條款等黑體字／彩色標題標注的免責保險人責任的條款內容，如有不明白或有異議的，請向本公司業(yè)務人員／代理商／客服進行詢問，如未詢問，視同已經(jīng)對條款內容完全理解并無異議。賈彥會于2019年10月1日至2020年9月1日共交納保險費322元。 2019年10月17日，賈彥會在河北省張北地區(qū)意外扭傷腳部。 2019年10月29日、10月31日，賈彥會到北京市平谷區(qū)醫(yī)院就診，醫(yī)生建議賈彥會到北京醫(yī)院治療。賈彥會支出醫(yī)療費用467.06元（其中基金支付380.9元，個人支付86.16元）。 2019年11月6日至11月8日，賈彥會到北京大學人民醫(yī)院住院治療2天，主要診斷：脛骨遠端骨折（左側）、腓骨骨折（左側）。賈彥會支出醫(yī)療費用1506.11元（其中基金支付156.73元，個人支付1349.38元）。 2019年12月23日至2020年1月13日，賈彥會再次到北京大學人民醫(yī)院住院治療21天，主要診斷：左踝夏科氏關節(jié)病。其他診斷：先天性脊柱裂；脛骨遠端骨折伴腓骨骨折（左側：陳舊）；高血壓病；膽囊切除術后；全子宮切除術后。損傷、中毒外部原因：踝關節(jié)扭傷。賈彥會支出醫(yī)療費用83803.7元（其中基金支付61075.09元，個人支付22728.61元）。 賈彥會因意外受傷造成的經(jīng)濟損失找新疆前海保險公司索賠，雙方因賠償事宜協(xié)商未果，賈彥會提起本案訴訟。 本案審理期間，賈彥會于2020年10月12日、新疆前海保險公司于2020年11月10日分別提出司法鑒定申請，根據(jù)雙方的司法鑒定申請，經(jīng)高院隨機確定，本院委托北京中正司法鑒定所進行鑒定，該鑒定所于2021年3月10日作出鑒定意見書，鑒定意見為：（一）依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》之規(guī)定，被鑒定人賈彥會的傷殘程度屬九級（致殘率20%）。依據(jù)《人身保險傷殘評定標準及代碼》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）之規(guī)定，被鑒定人賈彥會的傷殘程度屬八級（保險金給付比例為30%）。（二）被鑒定人賈彥會左踝部骨折與2019年10月17日受傷事故之間存在因果關系。被鑒定人賈彥會左踝部的傷殘情況符合踝部受力與自身情況共同作用所致，綜合考慮認為意外傷害事故負同等責任。賈彥會交納鑒定費2250元，新疆前海保險公司交納鑒定費5400元。 2021年3月31日，新疆前海保險公司提交書面意見為：對于鑒定意見按《人身保險傷殘評定標準及代碼》被鑒定人賈彥會傷殘程度屬八級、傷情符合踝部受力與自身情況共同所致負同等責任，我司表示認可。故賈彥會本次醫(yī)療費用、住院津貼、意外傷殘和此次鑒定費，我司同意按50%比例賠付。另，需賈彥會提供此次住院發(fā)票原件、費用明細清單，以便確定應賠付醫(yī)療費和住院津貼的具體金額。 庭審中，賈彥會變更訴訟請求為：1、請求法院判令新疆前海保險公司賠付賈彥會意外保險金317696元（包括意外醫(yī)療費用20000元、意外住院津貼2300元、意外殘疾保險金295396元）。2、請求法院判令新疆前海保險公司賠付賈彥會鑒定費2250元。3、本案訴訟費用由新疆前海保險公司承擔。 新疆前海保險公司提交《新疆前海聯(lián)合財產保險股份有限公司個人人身意外傷害保險條款》（注冊號：×），該保險條款載明：第五條在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故導致身故或殘疾的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。（二）殘疾保險責任。在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，且依據(jù)本保險合同約定的評定時機，被評定為因該事故造成的《人身保險傷殘評定標準及代碼》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）中所列殘疾情形之一的，保險人按附表傷殘等級賠償限額比例表所對應的給付比例乘以意外傷害保險金額給付殘疾保險金。附表：傷殘等級賠償限額比例表，將傷殘等級劃分為一級至十級，最重為第一級，最輕為第十級，與傷殘等級相對應的賠償比例分為十檔，傷殘等級一級傷殘對應的賠償比例為100%，傷殘等級十級傷殘對應的賠償比例為10%，每級相差10%。第十條保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。第十二條訂立保險合同時，保險人應當向投保人說明保險合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。該保險條款還約定了其他權利義務。 新疆前海保險公司提交《新疆前海聯(lián)合財產保險股份有限公司意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險條款》（注冊號：×），該保險條款載明：第二條在保險期間內，被保險人因遭受主險合同責任范圍內的意外傷害事故，且自該意外傷害事故發(fā)生之日起180天內，在中華人民共和國境內二級以上（含二級）醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構進行治療，對被保險人實際所支出的必要合理的、符合保險單簽發(fā)地基本醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，保險人扣除本附加險合同中約定的免賠額和被保險人從政府、學校、社會福利機構等其他組織、個人或其他醫(yī)療保險給付中獲得的針對該醫(yī)療費的補償、賠償后，余額部分按約定給付比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。在任何情況下，保險人在本附加險合同項下的最高給付金額以保險單所載該被保險人相應的保險金額為限。保險人對被保險人一次或累計給付保險金達到保險金額時，保險人對該被保險人的保險責任終止。第五條保險金額時保險人承擔給付保險金責任的最高限額。該保險條款還約定了其他權利義務。 新疆前海保險公司提交《新疆前海聯(lián)合財產保險股份有限公司意外傷害保險附加意外傷害住院津貼保險條款》（注冊號：×），該保險條款載明：第二條在保險期間內，被保險人因遭受主險合同責任范圍內的意外傷害事故，且因該事故為直接原因在中華人民共和國境內二級以上（含二級）醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構住院治療的，保險人依據(jù)本附加險合同約定按被保險人每次住院的實際住院日數(shù)乘以保險單載明的每日住院津貼保險金額給付意外傷害住院津貼保險金。保險期間內，保險人對被保險人每次住院給付的意外傷害住院津貼保險金日數(shù)以90天為限，累計給付住院津貼保險金日數(shù)以180天為限。該保險條款還約定了其他權利義務

被告新疆前海聯(lián)合財產保險股份有限公司于本判決書生效后七日內賠償原告賈彥會意外醫(yī)療費用20000元、意外住院津貼1800元、意外殘疾保險金150000元，共計171800元。 如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。 鑒定費7790元，由被告新疆前海聯(lián)合財產保險股份有限公司負擔（已交納5540元，余款2250元于本判決生效后七日內交納）。 案件受理費3033元，由原告賈彥會負擔1165元（已交納），由被告新疆前海聯(lián)合財產保險股份有限公司負擔1868元（本判決生效后七日內交納）。 如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于北京市第三中級人民法院

審判員陳軍 二〇二一年五月十八日 書記員王巧利

2021-09-23