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上訴人陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司三明中心支公司（以下簡(jiǎn)稱陽(yáng)光財(cái)保三明公司）因與被上訴人三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服福建省三明市梅列區(qū)人民法院（2020）閩0402民初1449號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年11月18日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人陽(yáng)光財(cái)保三明公司的委托訴訟代理人徐秋華，被上訴人中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的委托訴訟代理人鄧盛友、巫立金到庭接受詢問。本案現(xiàn)已審理終結(jié)

暫無(wú)數(shù)據(jù)

陽(yáng)光財(cái)保三明公司上訴請(qǐng)求：1.依法撤銷福建省三明市梅列區(qū)人民法院（2020）閩0402民初1449號(hào)民事判決，改判陽(yáng)光財(cái)保三明公司不承擔(dān)賠償責(zé)任；2.中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：1.中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)通知陽(yáng)光財(cái)保三明公司，陽(yáng)光財(cái)保三明公司當(dāng)時(shí)不知情，也沒有參與民事賠償案件的調(diào)解過程，無(wú)法正常查勘，且中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院向陽(yáng)光財(cái)保三明公司提交索賠資料時(shí)，也未提供醫(yī)療責(zé)任事故的醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療資格材料，在一審時(shí)，陽(yáng)光財(cái)保三明公司詢問醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格問題時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院代理人的回答的是不知道是誰(shuí)做的手術(shù)，一審法院也未對(duì)該問題予以核實(shí)。根據(jù)陽(yáng)光財(cái)保三明公司與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院簽訂的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保單明細(xì)表》第五條特別約定，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，被保險(xiǎn)人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）接到患者或其近親屬索賠申請(qǐng)后，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)人，沒有通知的，保險(xiǎn)公司不予賠償。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十六條，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠償時(shí)，應(yīng)提交的資料中第（二）點(diǎn)，有關(guān)責(zé)任人的資格和執(zhí)業(yè)證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與責(zé)任人的勞動(dòng)關(guān)系證明。陽(yáng)光財(cái)保三明公司已就保單特別約定、責(zé)任免除、保險(xiǎn)條款向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院做了詳細(xì)的解釋說明，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院已在投保單中蓋章確認(rèn)，前述內(nèi)容均為雙方真實(shí)意思表示。2.退一步，假設(shè)陽(yáng)光財(cái)保三明公司在本案中需要承擔(dān)責(zé)任的話，一審法院判決賠償款為18萬(wàn)元，是錯(cuò)誤的。根據(jù)保單特別約定二第2點(diǎn)，發(fā)生醫(yī)療糾紛，索賠金額在15萬(wàn)元以上20萬(wàn)元（含）以下，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定，由人民法院判決或調(diào)解，憑調(diào)解書或判決書及收據(jù)，保險(xiǎn)公司按70%賠償金額。由醫(yī)方先行墊付，索賠材料齊全后提交保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司在七個(gè)工作日內(nèi)，將款項(xiàng)轉(zhuǎn)給醫(yī)方。該醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)種的索賠金額是指醫(yī)院方向保險(xiǎn)公司的索賠金額而非患者向醫(yī)院方的訴求金額，即醫(yī)院方實(shí)際賠償給患者的金額，故正確的計(jì)算方案應(yīng)當(dāng)是：199500＊70%＝139650元，對(duì)該項(xiàng)賠償計(jì)算方式，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與陽(yáng)光財(cái)保三明公司都是不持異議，以往的醫(yī)療責(zé)任案件均按該計(jì)算方式。一審時(shí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院代理律師及一審法院對(duì)索賠金額的理解是錯(cuò)誤的。 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院辯稱，1.陽(yáng)光財(cái)保三明公司提出的案涉“醫(yī)療糾紛事故發(fā)生后，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院未在48小時(shí)內(nèi)通知陽(yáng)光財(cái)保三明公司，陽(yáng)光財(cái)保三明公司無(wú)需賠償”的觀點(diǎn)，沒有法律依據(jù)，也沒有合同依據(jù)。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際上是在48小時(shí)之內(nèi)報(bào)過案的，但只是由于工作人員手機(jī)更換等原因，無(wú)法找到當(dāng)時(shí)報(bào)案的記錄。退一步說，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院未在48小時(shí)內(nèi)報(bào)案，陽(yáng)光財(cái)保三明公司也無(wú)權(quán)拒絕賠付。理由如下：（1）合作協(xié)議第四條屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，且未做出足以引起投保人注意的提示。合作協(xié)議第四條關(guān)于48小時(shí)內(nèi)要報(bào)案或通知，沒有報(bào)案或通知的，保險(xiǎn)公司不予賠償，該條款顯然是免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法》）第十七條明確規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！币虼?，《保險(xiǎn)法》明確規(guī)定了保險(xiǎn)人的兩個(gè)義務(wù)：一個(gè)是提示義務(wù)，一個(gè)是明確說明的義務(wù)。只有盡了這兩個(gè)義務(wù)，條款才生效，否則就不生效。本案中，無(wú)論是保單還是合作協(xié)議，這一條款的相關(guān)內(nèi)容沒有用特別的字體或其他方式作出足以引起投保人注意的提示，不論是字體、段落還是行距等，與其他條款沒有區(qū)別，因此，陽(yáng)光財(cái)保三明公司對(duì)該條款根本就沒有作出足以引起他人注意的任何提示。此外，陽(yáng)光財(cái)保三明公司更沒有就該條款的具體含義和內(nèi)容對(duì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行明確的解釋和說明，且該條款的約定與其他條款之間存在矛盾和沖突，而陽(yáng)光財(cái)保三明公司對(duì)此也沒有就此做出解釋和說明。因此，合作協(xié)議第四條不生效，陽(yáng)光財(cái)保三明公司援引這一條款認(rèn)為自己不予賠償不能成立。（2）根據(jù)合作協(xié)議第2.2“賠償處理”出險(xiǎn)報(bào)案第（1）項(xiàng)約定，陽(yáng)光財(cái)保三明公司無(wú)權(quán)拒賠。根據(jù)該條約定，因投保人未在醫(yī)療事故發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)通知，保險(xiǎn)公司不予賠償是有條件，即只有在投保人未及時(shí)通知導(dǎo)致事故原因或損失無(wú)法確定的情況下，保險(xiǎn)公司才不予賠償。本案中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與何某之間的醫(yī)療糾紛事故的原因及損失是明確的，并未因48小時(shí)內(nèi)未通知保險(xiǎn)人而導(dǎo)致事故原因或損失無(wú)法確定。因此，根據(jù)合作協(xié)議的這一約定，陽(yáng)光財(cái)保三明公司也無(wú)權(quán)拒賠。（3）根據(jù)合作協(xié)議所附《陽(yáng)光保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十二條第二款，陽(yáng)光財(cái)保三明公司也無(wú)權(quán)拒賠。該款約定：“投保人因故意或者重大過失未及時(shí)通知保險(xiǎn)人，導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任?！币虼?，這一款的含義非常明確，就是保險(xiǎn)公司拒絕賠償是有前提條件的，那就是因?yàn)橥侗Ｈ宋醇皶r(shí)通知導(dǎo)致事故性質(zhì)、原因和損失程度難以確定的，保險(xiǎn)公司才可以拒賠，而且只能對(duì)無(wú)法確定的損失部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任，能夠確定的損失，保險(xiǎn)公司還是要賠償?shù)摹＿@是陽(yáng)光財(cái)保三明公司自己制定的保險(xiǎn)條款，而且作為合作協(xié)議的組成部分，陽(yáng)光財(cái)保三明公司是應(yīng)該遵守該條款的規(guī)制的。這一條款合作協(xié)議第2.2“賠償處理”出險(xiǎn)報(bào)案第（1）項(xiàng)約定的內(nèi)容是一致的，均以未及時(shí)報(bào)案或通知導(dǎo)致事故原因、性質(zhì)和損失無(wú)法確定作為保險(xiǎn)公司不予賠償?shù)那爸眯詶l件。（4）根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十一條規(guī)定，陽(yáng)光財(cái)保三明公司也無(wú)權(quán)拒賠?！侗ｋU(xiǎn)法》第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”，這是法律規(guī)定，任何一方在履約中都應(yīng)遵守這一規(guī)定。這一規(guī)定清晰無(wú)誤地表明，雖然投保人在事故發(fā)生后未及時(shí)通知保險(xiǎn)人，但只有在這一行為導(dǎo)致了事故的性質(zhì)、原因和損失程度難以確定的，保險(xiǎn)公司才有權(quán)對(duì)無(wú)法確定的損失部分，不承擔(dān)責(zé)任。合作協(xié)議第2.2“賠償處理”出險(xiǎn)報(bào)案第（1）項(xiàng)約定的內(nèi)容及陽(yáng)光保險(xiǎn)條款二十二條的內(nèi)容與該規(guī)定的精神是一致的?！侗ｋU(xiǎn)法》第二十一條的規(guī)定是剛性的規(guī)定，并沒有賦予當(dāng)事人在合同中另行約定的權(quán)利，沒有規(guī)定“合同另有約定的除外”，也就是說《保險(xiǎn)法》這一條直接規(guī)定了保險(xiǎn)公司拒絕賠償?shù)姆ǘㄇ樾危瑳]有給合同當(dāng)事人另行約定的余地。那么，即便中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與陽(yáng)光財(cái)保三明公司的合作協(xié)議第四條又作了另行的約定，也即“只要未及時(shí)通知，保險(xiǎn)公司就拒賠”，該約定也因違反保險(xiǎn)法規(guī)定而無(wú)效。因此，保險(xiǎn)公司不予賠償沒有法律依據(jù)。 2.陽(yáng)光財(cái)保三明公司提出中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院索賠時(shí)未提交有關(guān)責(zé)任人的資格和執(zhí)業(yè)證明等材料，所以不予以賠償，這一觀點(diǎn)不能成立。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院提出索賠申請(qǐng)時(shí)，已向陽(yáng)光財(cái)保三明公司提供了其所需要的材料，但陽(yáng)光財(cái)保三明公司當(dāng)時(shí)以“未在48小時(shí)內(nèi)報(bào)案”為理由拒賠，根本就沒有提出是因?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合醫(yī)院未提供責(zé)任人資格證明所以才拒賠。陽(yáng)光財(cái)保三明公司拒賠后，將材料退回給中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。雙方所簽的合作協(xié)議及陽(yáng)光財(cái)保三明公司擬定的保險(xiǎn)條款，均未約定或規(guī)定：未提供相關(guān)資格證明的，保險(xiǎn)人拒絕賠償。何況，本案醫(yī)療糾紛發(fā)生后，經(jīng)過了福建省三明市三元區(qū)人民法院訴訟（后以調(diào)解結(jié)案），在訴訟階段還申請(qǐng)了醫(yī)療過失鑒定。如果醫(yī)務(wù)人員沒有相應(yīng)資質(zhì)，屬于違反法律法規(guī)的行為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，完全可以推定醫(yī)院有過錯(cuò)，根本不必再委托鑒定機(jī)構(gòu)作醫(yī)療過失鑒定了，鑒定機(jī)構(gòu)和法院也不可能作出醫(yī)院承擔(dān)主要過錯(cuò)的處理。本案由法院審理后出具了調(diào)解書，而不是醫(yī)院與患者之間私下達(dá)成的調(diào)解協(xié)議，因此，即便中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院未提供責(zé)任人的資格證明材料，陽(yáng)光財(cái)保三明公司也不能拒賠。 3.一審判決陽(yáng)光財(cái)保三明公司支付18萬(wàn)元保險(xiǎn)賠償金額是正確的?！夺t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)合作協(xié)議》第2.2賠償處理辦法第一條第4款明確約定：“發(fā)生醫(yī)療糾紛，索賠金額超過30萬(wàn)以上的，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定，由人民法院判決或調(diào)解，憑判決書或調(diào)解書及收據(jù)，保險(xiǎn)公司按第3款中30萬(wàn)元60%賠償金額（即18萬(wàn)元）”。該條款明確約定責(zé)任保險(xiǎn)賠償款的計(jì)算依據(jù)是“索賠金額”，當(dāng)索賠金額超過30萬(wàn)元時(shí)，按限額18萬(wàn)元給予賠付。案涉醫(yī)療糾紛患者何某索賠金額345269.91元，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際賠償金額也達(dá)到199500元，高于180000元，沒有從中獲利。所以一審判決符合雙方簽訂的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)合作協(xié)議》的約定。 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令陽(yáng)光財(cái)保三明公司向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院支付醫(yī)療糾紛賠償款180000元；2.判令陽(yáng)光財(cái)保三明公司向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院支付律師代理費(fèi)、醫(yī)療損害賠償訴訟費(fèi)及鑒定費(fèi)合計(jì)26339.5元；3.判令陽(yáng)光財(cái)保三明公司向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院支付違約金2579.24元（該違約金以逾期金額206339.5元為基數(shù)，按每日萬(wàn)分之五計(jì)算，自2020年5月7日起暫計(jì)至2020年5月31日，之后繼續(xù)計(jì)至上述一、二款項(xiàng)全部付清為止）。 一審法院認(rèn)定事實(shí)： 2017年11月21日，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與陽(yáng)光財(cái)保三明公司簽訂《合作協(xié)議》，約定：陽(yáng)光財(cái)保三明公司為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及分院（白沙、富興堡、城關(guān)、荊西、中村、莘口、巖前、星橋）提供醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，累計(jì)賠償限額為800000元，每次事故賠償限額為300000元，法律費(fèi)用每次事故賠償限額：每次事故賠償限額的10%，累計(jì)賠償限額50000元；保險(xiǎn)期限共12個(gè)月，自2017年11月16日0時(shí)起至2018年11月15日24時(shí)止；保險(xiǎn)費(fèi)為260000元；發(fā)生醫(yī)療糾紛索賠后，除了授權(quán)金額范圍內(nèi)的案件，應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)公司指定的聯(lián)系人，因未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司導(dǎo)致事故原因或損失無(wú)法確定的，保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償；發(fā)生醫(yī)療糾紛，索賠金額在200000元以上300000元（含）以下，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定，由人民法院判決或調(diào)解，憑判決書或調(diào)解書及收據(jù)，保險(xiǎn)公司按60%賠償金額。由醫(yī)方先行墊付，索賠材料齊全后提交保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司在七個(gè)工作日之內(nèi)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)給醫(yī)方；發(fā)生醫(yī)療糾紛，索賠金額超過300000元以上的，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定，由人民法院判決或調(diào)解，憑判決書或調(diào)解書及收據(jù)，保險(xiǎn)公司按第3款中300000元承擔(dān)60%賠償金額（即180000元）。由醫(yī)方先行墊付，索賠材料齊全后提交保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司在七個(gè)工作日之內(nèi)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)給醫(yī)方；發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到患者或者近親屬索賠申請(qǐng)后，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，沒有通知的，保險(xiǎn)公司不予賠償；對(duì)于索賠材料齊全的賠案，保險(xiǎn)公司核定賠償款后，按以下時(shí)效予以給付（賠案金額在20000元以內(nèi)含20000元，劃付天數(shù)為5個(gè)工作日；賠案金額在20000元以上，劃付天數(shù)為7個(gè)工作日）。若賠償款未在該時(shí)效內(nèi)給付，保險(xiǎn)公司將按日萬(wàn)分之五給予支付違約金。 2018年11月12日，何某到中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院下屬的白沙衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行流產(chǎn)手術(shù)。因醫(yī)務(wù)人員的失誤，導(dǎo)致何某人工流產(chǎn)后子宮穿孔、小腸破裂。何某與白沙衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)商未果后，于2019年4月17日訴至三元法院，要求白沙衛(wèi)生服務(wù)中心賠償各項(xiàng)損失共計(jì)345269.91元。在訴訟過程中，福建省三明市三元區(qū)人民法院委托司法鑒定科學(xué)研究院進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，該鑒定機(jī)構(gòu)于2019年12月24日作出司鑒院［2019］臨鑒字第5027號(hào)《司法鑒定意見書》，認(rèn)為白沙衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)何某進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)未盡到審慎注意義務(wù)，術(shù)中操作不當(dāng)，存在過錯(cuò)，醫(yī)療過錯(cuò)和何某的損害后果之間存在因果關(guān)系，參與程度為80%-90%。經(jīng)三元區(qū)人民法院調(diào)解，白沙衛(wèi)生服務(wù)中心賠償何某各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失199500元，并承擔(dān)案件受理費(fèi)3239.5元。白沙衛(wèi)生服務(wù)中心在該案中還花費(fèi)了律師代理費(fèi)9400元及鑒定費(fèi)13700元。2020年4月27日，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就何某案件向陽(yáng)光財(cái)保三明公司提起賠付請(qǐng)求，陽(yáng)光財(cái)保三明公司于2020年5月14日以中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院未在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，接到患者或其近親屬索賠申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)通知陽(yáng)光財(cái)保三明公司為由不予賠付。 一審法院認(rèn)為：中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與陽(yáng)光財(cái)保三明公司之間簽訂的《合作協(xié)議》系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，未違反法律規(guī)定，對(duì)雙方具有法律約束力。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與陽(yáng)光財(cái)保三明公司未就“不以治療為目的的診療護(hù)理活動(dòng)”進(jìn)行約定，雙方現(xiàn)就何某人工流產(chǎn)手術(shù)是否屬于“以治療為目的的診療護(hù)理活動(dòng)”的理解存在爭(zhēng)議，通常理解亦存在不同解釋，應(yīng)采用有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋，故認(rèn)定何某人工流產(chǎn)手術(shù)屬于以治療為目的的診療護(hù)理活動(dòng)。在保險(xiǎn)期間，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院下屬的白沙衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生約定的醫(yī)療糾紛，其有權(quán)依照合同約定要求陽(yáng)光財(cái)保三明公司就白沙衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)對(duì)何某承擔(dān)的民事責(zé)任在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保范圍內(nèi)進(jìn)行理賠。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與陽(yáng)光財(cái)保三明公司雖約定接到患者或者近親屬索賠申請(qǐng)后，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)通知陽(yáng)光財(cái)保三明公司，沒有通知的，陽(yáng)光財(cái)保三明公司不予賠償，但陽(yáng)光財(cái)保三明公司未能舉證證明就該條款向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院履行了明確的說明和提示義務(wù)，且雙方還同時(shí)約定因未及時(shí)通知陽(yáng)光財(cái)保三明公司導(dǎo)致事故原因或損失無(wú)法確定的，陽(yáng)光財(cái)保三明公司不負(fù)責(zé)賠償，兩個(gè)條款之間存在矛盾，陽(yáng)光財(cái)保三明公司亦未舉證證明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院未及時(shí)通知導(dǎo)致案涉事故原因或損失無(wú)法確定，故陽(yáng)光財(cái)保三明公司以中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院未在48小時(shí)內(nèi)盡到通知義務(wù)為由拒絕賠償，于法無(wú)據(jù)，不予支持。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與陽(yáng)光財(cái)保三明公司約定，患者的索賠金額超過300000元以上的，陽(yáng)光財(cái)保三明公司按180000元承擔(dān)賠償金額。何某向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院索賠的金額為345269.91元，故中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院要求陽(yáng)光財(cái)保三明公司支付醫(yī)療糾紛賠償款180000元的訴訟請(qǐng)求，符合雙方約定，予以支持。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院要求陽(yáng)光財(cái)保三明公司支付律師代理費(fèi)9400元、訴訟費(fèi)3239.5元、鑒定費(fèi)13700元，合計(jì)26339.5元，未超出法律費(fèi)用的賠償限額，予以支持。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在陽(yáng)光財(cái)保三明公司是否應(yīng)向其支付案涉賠償款存在爭(zhēng)議的情況下，要求陽(yáng)光財(cái)保三明公司向其支付拖延給付賠償款的違約金，于法無(wú)據(jù)，不予支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第三十條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第十一條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定,判決：一、陽(yáng)光財(cái)保三明公司應(yīng)于判決生效之日起七日內(nèi)向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院支付醫(yī)療糾紛賠償款180000元；二、陽(yáng)光財(cái)保三明公司應(yīng)于判決生效之日起七日內(nèi)向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院支付律師代理費(fèi)9400元、訴訟費(fèi)3239.5元、鑒定費(fèi)13700元，合計(jì)26339.5元；三、駁回中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)4434元，減半收取計(jì)2217元，由中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院負(fù)擔(dān)27元，陽(yáng)光財(cái)保三明公司負(fù)擔(dān)2190元。 二審中，陽(yáng)光財(cái)保三明公司認(rèn)為一審認(rèn)定“應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)公司指定的聯(lián)系人，因未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司導(dǎo)致事故原因或損失無(wú)法確定的，保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償”錯(cuò)誤，應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)特約條款》第四點(diǎn)認(rèn)定“發(fā)生醫(yī)療糾紛后，被保險(xiǎn)人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）接到患者或其近親屬索賠申請(qǐng)后，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)人，沒有通知的，保險(xiǎn)公司不予賠償?！标?yáng)光財(cái)保三明公司認(rèn)為一審法院遺漏認(rèn)定“發(fā)生醫(yī)療糾紛，索賠金額在15萬(wàn)元以上20萬(wàn)元（含）以下，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定，由人民法院判決或調(diào)解，憑判決書或調(diào)解書及收據(jù)，保險(xiǎn)公司按70%的賠償金額。由醫(yī)方先行墊付索賠。材料齊全后，提交保險(xiǎn)公司在七個(gè)工作日之內(nèi)，將款項(xiàng)轉(zhuǎn)給醫(yī)方”和白沙衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員是否具備資質(zhì)。陽(yáng)光財(cái)保三明公司對(duì)一審法院認(rèn)定的其他事實(shí)沒有異議。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院對(duì)一審法院認(rèn)定的事實(shí)沒有異議。本院認(rèn)證認(rèn)為，一審法院認(rèn)定“應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)公司指定的聯(lián)系人，因未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司導(dǎo)致事故原因或損失無(wú)法確定的，保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償”有《三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)合作協(xié)議》為憑，一審法院同時(shí)也對(duì)“發(fā)生醫(yī)療糾紛后，被保險(xiǎn)人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）接到患者或其近親屬索賠申請(qǐng)后，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)人，沒有通知的，保險(xiǎn)公司不予賠償”進(jìn)行了認(rèn)定，因此，陽(yáng)光財(cái)保三明公司對(duì)一審法院認(rèn)定事實(shí)提出的異議不能成立。關(guān)于陽(yáng)光財(cái)保三明公司提出一審法院遺漏認(rèn)定事實(shí)的問題，本院將結(jié)合一、二審的相關(guān)證據(jù)及當(dāng)事人的陳述綜合予以認(rèn)定。一審法院認(rèn)定的事實(shí)，有相關(guān)證據(jù)在案為憑，并經(jīng)一審?fù)徺|(zhì)證，本院予以確認(rèn)。 本院二審期間，當(dāng)事人圍繞上訴請(qǐng)求依法提交了證據(jù)。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。 陽(yáng)光財(cái)保三明公司提交下列證據(jù)：證據(jù)一，患者何某的索賠申請(qǐng)書，擬證明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院向陽(yáng)光財(cái)保三明公司提出的索賠金額是199500元、訴訟費(fèi)3239.5元、律師代理費(fèi)9400元，鑒定費(fèi)13700元。證據(jù)二，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保單明細(xì)表、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保單、陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)特約條款，擬證明特別約定條款關(guān)于超48小時(shí)報(bào)案不予賠償，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院向陽(yáng)光財(cái)保三明公司索賠的金額在15萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下，保險(xiǎn)公司僅應(yīng)賠付70%。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院質(zhì)證認(rèn)為，對(duì)證據(jù)一的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性沒有異議；對(duì)證據(jù)二中的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保單明細(xì)表》真實(shí)性不予認(rèn)可，陽(yáng)光財(cái)保三明公司在訴訟期間才打印出來，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院沒有收到該明細(xì)表，計(jì)算方法以雙方合作協(xié)議所約定的為準(zhǔn)。對(duì)投保單真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性不予認(rèn)可，前三頁(yè)的字都不是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的工作人員所寫，且未經(jīng)醫(yī)院蓋章確認(rèn)，有醫(yī)院公章的一頁(yè)，沒有落款時(shí)間，無(wú)法確認(rèn)是本次投保的保單，因此，與本案沒有關(guān)聯(lián)性。對(duì)于醫(yī)院責(zé)任保險(xiǎn)條款，內(nèi)容沒有異議，從這份保險(xiǎn)條款來看，第六條是保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償?shù)臈l款，但該條款并沒有以足以引起投保人注意的方式，比如特殊字體或加粗字體等提示投保人，陽(yáng)光財(cái)保三明公司也沒有就該免責(zé)條款向投保人作出明確的說明，所以該條款對(duì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院不產(chǎn)生效力。本院認(rèn)證認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院對(duì)證據(jù)一沒有異議，本院對(duì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院向陽(yáng)光財(cái)保三明公司提出的索賠金額是199500元、訴訟費(fèi)3239.5元、律師代理費(fèi)9400元，鑒定費(fèi)13700元的事實(shí)予以確認(rèn)。關(guān)于證據(jù)二，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院否認(rèn)收到過《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保單明細(xì)表》，陽(yáng)光財(cái)保三明公司未提交證據(jù)證明其已將該表送達(dá)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，本院不予采信。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保單中有中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院蓋章，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院對(duì)公章的真實(shí)性沒有異議，本院對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保單的真實(shí)性予以確認(rèn)，其他待證事實(shí)本院將結(jié)合相關(guān)證據(jù)綜合予以評(píng)定。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院對(duì)醫(yī)院責(zé)任保險(xiǎn)條款的內(nèi)容沒有異議，本院對(duì)醫(yī)院責(zé)任保險(xiǎn)條款的真實(shí)性予以確認(rèn)，其他待證事實(shí)將結(jié)合相關(guān)證據(jù)綜合予以評(píng)定。 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院提交醫(yī)務(wù)人員朱某的職稱證、執(zhí)業(yè)證和資格證，擬證明案涉醫(yī)療操作醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)。陽(yáng)光財(cái)保三明公司質(zhì)證認(rèn)為，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、合法性沒有異議，但提出該執(zhí)業(yè)證的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是雙輪機(jī)院，并不是在白沙衛(wèi)生院。本院認(rèn)證認(rèn)為，在何某訴中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的案件［（2020）閩0403民初613號(hào)］中對(duì)醫(yī)療過失進(jìn)行了鑒定，鑒定結(jié)果為醫(yī)療過錯(cuò)系主要原因，鑒定意見書對(duì)醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)問題沒有提出異議，且陽(yáng)光財(cái)保三明公司對(duì)朱某的職稱證、執(zhí)業(yè)證和資格證的真實(shí)性、合法性沒有異議，也沒有提交相關(guān)證據(jù)證明案涉醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)存在問題，故本院對(duì)案涉醫(yī)療操作人員具備執(zhí)業(yè)資格的事實(shí)予以確認(rèn)。 二審另查明，《三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)合作協(xié)議》約定的賠償處理辦法為：“一、在投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方不同意走司法途徑解決醫(yī)療糾紛的，二萬(wàn)以內(nèi)由醫(yī)方自行調(diào)解，二到十萬(wàn)由三明市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，保險(xiǎn)人按保單約定在保單規(guī)定限額內(nèi)賠付。1.小額賠案簡(jiǎn)易處理：發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方索賠金額在2萬(wàn)元（含）以內(nèi)，經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商解決，憑醫(yī)患雙方協(xié)議書及收據(jù)賠付，由保險(xiǎn)人依保單約定全額賠付?！?.發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方索賠金額在2萬(wàn)元以上10萬(wàn)元（含）以下，由三明市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)組織，在自愿、公平、公正原則下協(xié)商解決的，保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)85%賠償金額?！?、在投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生醫(yī)療糾紛，賠償金額超過十萬(wàn)元的，患方走法律途徑解決?！?.發(fā)生醫(yī)療糾紛，索賠金額在15萬(wàn)元以上20萬(wàn)元（含）以下，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定，由人民法院判決或調(diào)解，憑判決書或調(diào)解書及收據(jù)，保險(xiǎn)公司按70%賠償金額……”。 二審中，本案各方當(dāng)事人爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為：陽(yáng)光財(cái)保三明公司是否應(yīng)向中西結(jié)合醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任；若要賠償，賠償?shù)慕痤~應(yīng)如何確定。 關(guān)于陽(yáng)光財(cái)保三明公司是否應(yīng)向中西結(jié)合醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的問題。本院認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院向陽(yáng)光財(cái)保三明公司投保了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)并繳納了保費(fèi),中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與陽(yáng)光財(cái)保三明公司之間的責(zé)任保險(xiǎn)合同成立并生效。保險(xiǎn)期間,中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院下屬的白沙衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者何某的診治過程中,因執(zhí)業(yè)過失造成何某損傷,為此中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院承擔(dān)了經(jīng)人民法院生效法律文書確定的民事賠償責(zé)任,繼而向陽(yáng)光財(cái)保三明公司主張理賠的請(qǐng)求符合雙方簽訂的保險(xiǎn)合同的約定。陽(yáng)光財(cái)保三明公司提出根據(jù)《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保單明細(xì)表》第五條第四款的約定，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院未在規(guī)定的48小時(shí)內(nèi)通知陽(yáng)光財(cái)保三明公司，陽(yáng)光財(cái)保三明公司無(wú)需承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。陽(yáng)光財(cái)保三明公司對(duì)案涉保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款應(yīng)向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行明確的提示說明，現(xiàn)案涉保險(xiǎn)憑證上中并未作出足以引起投保人注意的提示，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院否認(rèn)陽(yáng)光財(cái)保三明公司對(duì)免責(zé)條款對(duì)其進(jìn)行了明確的提示說明，且加蓋中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院公章的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保單屬格式文書,沒有落款時(shí)間,無(wú)法證明陽(yáng)光財(cái)保三明公司在訂立合同時(shí)履行了免責(zé)條款提示、告知義務(wù)。因此，陽(yáng)光財(cái)保三明公司提交的證據(jù)不足以證明陽(yáng)光財(cái)保三明公司已將保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款作出了足以引起投保人中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院注意的提示,并向其作出明確說明，應(yīng)承擔(dān)本案保險(xiǎn)責(zé)任。 關(guān)于案涉賠償金額的問題。陽(yáng)光財(cái)保三明公司主張雙方約定的賠償處理辦法中的“索賠金額”指的是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院向陽(yáng)光財(cái)保三明公司索賠的金額即199500元，故應(yīng)按照索賠金額在15萬(wàn)元以上20萬(wàn)元（含）以下的條款進(jìn)行賠償，即199500元＊70%＝139650元；中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主張前述“索賠金額”指的是患者向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院索賠的金額即345269.91元，故應(yīng)按照索賠金額在30萬(wàn)元以上的條款進(jìn)行賠償，即18萬(wàn)元。本院認(rèn)為，一方面，從《三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)合作協(xié)議》賠償處理辦法關(guān)于10萬(wàn)元以下的處理?xiàng)l款中“索賠金額”之前有“患方”二字可以看出，該“索賠金額”指的是患者向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主張的賠償金額，雖然超過10萬(wàn)元的處理?xiàng)l款中“索賠金額”前未加限定詞，但10萬(wàn)元以上的條款與10萬(wàn)元以下的條款是并列關(guān)系，語(yǔ)義應(yīng)相同。另一方面，結(jié)合10萬(wàn)元以上條款的內(nèi)容分析，在提出索賠之后應(yīng)先進(jìn)行司法鑒定，后由人民法院作出判決書或調(diào)解書，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院向陽(yáng)光財(cái)保三明公司提出的索賠金額是根據(jù)人民法院的判決書或調(diào)解書按照相關(guān)比例賠付的，而條款中提出索賠金額在司法鑒定和人民法院作出判決或調(diào)解之前。因此，案涉“索賠金額”指的應(yīng)是發(fā)生醫(yī)療糾紛后患方向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院提出的索賠金額。本案中何某向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院提出的索賠金額為345269.91元，按照合同約定，本案陽(yáng)光財(cái)保三明公司向中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院支付的賠償金額應(yīng)為18萬(wàn)元，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院已向何某賠償199500元，未獲得額外利益。故陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)三明公司關(guān)于本案賠償款金額為139650元的上訴主張不能成立，依法不予支持

駁回上訴，維持原判。 二審案件受理費(fèi)4434元，由陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司三明中心支公司負(fù)擔(dān)。 本判決為終審判決

審判長(zhǎng)周春平 審判員彭貴良 審判員廖春 二〇二〇年十二月二十三日 法官助理王曉清 書記員朱艷

2020-12-31