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上訴人蘇州永鼎醫(yī)院有限公司（以下簡稱蘇州永鼎醫(yī)院）因與被上訴人郭永篩、朱國珍、趙文娟、趙某1醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服蘇州市吳江區(qū)人民法院（2020）蘇0509民初3255號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)

暫無數(shù)據(jù)

上訴人蘇州永鼎醫(yī)院上訴請求：1、請求二審法院依法改判，支持上訴人的全部訴訟請求或者發(fā)回重審。2、本案訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由： 1、本案一審階段，上訴人提出其中4張醫(yī)療費(fèi)是患者發(fā)病后在門診及急診的支出，該類醫(yī)療費(fèi)等不予認(rèn)可。理由為該費(fèi)是患者本身的必須支出、并非發(fā)生于住院后，更與上訴人在住院期間的醫(yī)療行為毫無關(guān)聯(lián)。從兩次“醫(yī)療損害鑒定書”的意見也可以看出，上訴人在門診及急診的行為根本不存在任何錯(cuò)誤。 2、關(guān)于上訴人應(yīng)承擔(dān)的比率問題。一審法院未充分考慮醫(yī)療行為的特殊性以及存在錯(cuò)誤的屬性，簡單、草率的作出一審判決，對上訴人實(shí)屬不公，也必將對醫(yī)療行業(yè)的整體產(chǎn)生不良的影響和后果，不利于醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。一審法院對于“醫(yī)療損害鑒定書”中上訴人存在的錯(cuò)誤未進(jìn)一步查明真實(shí)原因，比如“入院病史采集不完整”這一描述，在醫(yī)療行為中，醫(yī)療文書的書寫均是根據(jù)患方自身的陳述而記錄，門急診的接診與住院的接診是由不同醫(yī)生完成，不同的醫(yī)生根據(jù)患方在不同的時(shí)間作出的陳述予以記錄并不存在過錯(cuò)，該記錄的不同完全是由于患方的陳述不同以及不同時(shí)間、不同醫(yī)生的接診所致。“醫(yī)療損害鑒定書”對患者的疾病分別使用了“該病發(fā)展迅速、發(fā)生快、且搶救治療難度大”及“無論采用哪種分類方法，其均屬于極其嚴(yán)重的情形，臨床死亡率本身高，即便早期明確診斷，手術(shù)本身也及其困難”等描述，換而言之，明確診斷、也無法改變其最終的死亡結(jié)果。一審法院在未對上述“醫(yī)療損害鑒定書”中所記載的內(nèi)容分析的基礎(chǔ)上、也未對醫(yī)療糾紛本身具備的特殊性加以考慮的前提下，簡單的依據(jù)“醫(yī)療損害鑒定書”的結(jié)論文字、完全超出了“次要責(zé)任”本該有的責(zé)任比率，作出了上訴人承擔(dān)“35%”責(zé)任的錯(cuò)誤判決。 綜上所述，一審法院以任意的自由裁量權(quán)，在未對上訴人存在的錯(cuò)誤性質(zhì)加以分析的基礎(chǔ)上，作出了明顯超出本應(yīng)承擔(dān)正確比率的錯(cuò)誤判決書。該判決書在事實(shí)認(rèn)定和法律適用上的重大錯(cuò)誤，必將對日后類似醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件起到極其惡劣的仿效作用，也更將惡化醫(yī)患矛盾、激化社會(huì)問題。故上訴人依法向貴院提起上訴，望判如所請。 被上訴人郭永篩、朱國珍、趙文娟、趙某1辯稱，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，服從原審判決。 原審原告郭永篩、朱國珍、趙文娟、趙某1向一審法院起訴請求：1、請求法院判令原審被告給付原審原告醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金、精神撫慰金、親屬辦理喪葬事宜的誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)共計(jì)457671.95元；2、本案訴訟費(fèi)由原審被告承擔(dān)。 一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年10月30日凌晨03:51郭立海因“突發(fā)心悸、胸悶30分鐘”至蘇州永鼎醫(yī)院門診就診，05:34患者出現(xiàn)上腹部不適，隱痛陣發(fā)加重，向后背放射，06:13患者因“上腹痛3小時(shí)”轉(zhuǎn)住院，初步診斷：腹痛原因待查：膽囊炎？胰腺炎？消化道潰爛？18:40患者突發(fā)呼吸心跳驟停，后經(jīng)搶救無效于當(dāng)日22:00左右死亡。2018年10月31日經(jīng)蘇州大學(xué)司法鑒定中心解剖檢驗(yàn)，郭立海符合主動(dòng)脈夾層破裂致急性失血性休克死亡。蘇州永鼎醫(yī)院支出鑒定費(fèi)15000元。 另查明：郭立海的父親為郭永篩，母親為朱國珍。郭立海的配偶為趙文娟，兩人共生育一女趙某1。 以上事實(shí)，由四原審原告提交的門診病歷、居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書、常住人口登記卡、證明、戶口摘抄、尸檢報(bào)告及當(dāng)事人的當(dāng)庭陳述等證據(jù)證明。 訴訟中，經(jīng)原審原告方申請，一審法院委托蘇州大學(xué)司法鑒定中心對“蘇州永鼎醫(yī)院的診療行為是否有過錯(cuò)；如存在過錯(cuò)，判定過錯(cuò)行為與患者郭立海死亡之間的因果關(guān)系；如有因果關(guān)系，判定原因力大小”進(jìn)行鑒定。蘇州大學(xué)司法鑒定中心出具的《司法鑒定書》中分析說明載明：經(jīng)審查送檢材料，醫(yī)方根據(jù)患者主訴“上腹部不適，隱痛陣發(fā)性加重，向后背放散”，查體上腹壓痛，予收入消化內(nèi)科，主要考慮患者為“膽囊炎、結(jié)石？”等腹部疾病可能，不違反一般診療常斷，也進(jìn)行了心臟方面的排查，查肌紅蛋白、肌鈣蛋白正常，心電圖未見明顯缺血性改變，因Ｄ-二聚體4.29ｍｇ／Ｌ，警惕心肌梗賽、動(dòng)脈栓塞可能，再次復(fù)查心電圖、腹部血管Ｂ超、心肌酶正常，乙方診療行為盡到了相應(yīng)的注意義務(wù)。對于本例中急診入院患者，收住院后排除了膽囊炎、膽囊結(jié)石時(shí)，醫(yī)方在不能明確診斷，患者病情（上腹疼痛）得不到有效緩解的情況下，應(yīng)予以高度重視，應(yīng)進(jìn)一步查明原因，除消化類、心臟疾病外，應(yīng)擴(kuò)大診斷思路，醫(yī)方鑒別診斷不充分，對于患者“突發(fā)心悸、胸悶”的就診主訴及“病程中血壓的變化”等重視不夠，輔助檢查不完善，沒有行胸部ＣＴ,ＣＴＡ、心超等檢查，沒有考慮到主動(dòng)脈夾層破裂的可能，對該病的認(rèn)識不足，以至于患者病情進(jìn)一步進(jìn)展，未及時(shí)得到處理或轉(zhuǎn)上級院，使患者喪失了獲得有效治療的機(jī)會(huì)，存在過錯(cuò)。主動(dòng)脈夾層破裂，在臨床上因癥狀不典型、基層醫(yī)師對該病的認(rèn)識不足等因素，存在較高的誤診率，而且該病發(fā)展迅速、發(fā)生快，且搶救治療難度大。本例中患者疼痛部位以上腹部痛為主，無“突然出現(xiàn)心前區(qū)撕裂樣劇痛”等典型癥狀，加之就診前有飲酒及服用頭孢藥物史，容易漏診，且醫(yī)方為二級醫(yī)院，對該類疾病的認(rèn)識水平有限，早期診斷存在難度，患者死亡后果主要系其自身疾病發(fā)生發(fā)。綜上所述，本次鑒定分析認(rèn)為蘇州永鼎醫(yī)院對患者郭立海的診療行為存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)行為與患者死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，建議為次要因素較為合適。蘇州永鼎醫(yī)院支出鑒定費(fèi)10800元。 原審原告方對蘇州大學(xué)司法鑒定中心作出的醫(yī)療損害鑒定書不服，申請重新鑒定，原審被告永鼎醫(yī)院同意再次進(jìn)行鑒定，且認(rèn)可以第二鑒定結(jié)論為準(zhǔn)。一審法院再次委托南通三院司法鑒定所對“蘇州永鼎醫(yī)院對郭立海的診療行為是否有過錯(cuò)；如存在過錯(cuò)，判定過錯(cuò)行為與患者郭立海死亡之間的因果關(guān)系；如有因果關(guān)系，判定原因力大小”進(jìn)行鑒定。南通三院司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》中分析說明載明：（1）2018年10月30日凌晨03:51,郭立海因突發(fā)心悸、胸悶30分鐘門診就診，病前曾飲酒后服用頭袍，出現(xiàn)心悸、胸悶。ＰＥ：神志清，ＢＰ150／ｌ00ｍｍＨｇ,心肺聽診無特殊，ＨＲ101次／分，ＢＣＧＳＴ-Ｔ改變。診斷：雙硫侖反應(yīng)。03:51至醫(yī)方就診，醫(yī)方診斷為雙硫侖反應(yīng)具有合理，并進(jìn)行一系列常規(guī)檢查，上述處理符合規(guī)范；（2）患者05:34主訴上腹部不適，隱痛陣發(fā)加重，向后背放射，查體上腹部壓痛，行ＣＴ檢查示膽囊管結(jié)石可疑，初步考慮膽囊管結(jié)石可疑收住消化內(nèi)科，其不違反一般診療常規(guī)；同時(shí)入院后多次行血常規(guī)、淀粉酶測定、腹部Ｂ超等檢查，進(jìn)一步排查腹痛病因，上述處理符合規(guī)范。（3）入院后因不能明確診斷，醫(yī)方進(jìn)行了心臟方面的排查，查肌紅蛋白、肌鈣蛋白正常，心電圖未見明顯缺血性氣變，因Ｄ-二聚體4.29ｍｇ／Ｌ，警惕心肌梗塞、動(dòng)脈栓塞可能，再次復(fù)查心電圖、腹部血管Ｂ超、心肌酶譜正常，醫(yī)方診療行為盡到了相應(yīng)義務(wù)。（4）患者出現(xiàn)血壓、脈氧、心率測不出，頸動(dòng)搏動(dòng)消失，呼吸停止、神志不靖，呼之不應(yīng)等休克情況下，醫(yī)方立即予以心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇、升壓、擴(kuò)容等搶救措施，醫(yī)方盡到相應(yīng)的搶救義務(wù)。（5）關(guān)于患方提出補(bǔ)液使得血容量增多，血管壁壓力升高，加速了主動(dòng)脈夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)和后果問題。根據(jù)委托方提供的病歷材料，醫(yī)方在對患者進(jìn)行補(bǔ)液的成分為普通的抗炎等，未發(fā)現(xiàn)使用擴(kuò)血管的液體。醫(yī)方存在以下過錯(cuò)：（1）患者最初因“胸悶、心悸”至醫(yī)方門診就診，后出現(xiàn)上腹部疼痛以劍突下及右上腹為主收住入院，而入院記錄中記載“患者3小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛’以劍突下及右上腹為主……無胸悶氣促，無胸痛心悸”，與最初門診病歷記載不一致。（2）患者出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，收住入院排除了膽囊炎、膽囊結(jié)石等腹部疾病后，醫(yī)方在不能明確診斷，患者上腹部疼痛仍不能得到有效緩解的情況下，應(yīng)予以高度重視，進(jìn)一步擴(kuò)大診斷思路查明原因。同時(shí)醫(yī)方?jīng)]有將患者最初“突發(fā)心悸、胸悶”主訴、后期上腹部持續(xù)疼痛以及病程中患者血壓的變化等相結(jié)合，導(dǎo)致輔助檢查不夠完善，未行主動(dòng)脈造影、ＣＴＡ、超聲心電圖檢查等，對主動(dòng)脈夾層破裂的認(rèn)識不足、對此疾病漏診，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步進(jìn)展，而未及時(shí)得到處理，錯(cuò)過了患者有效治療的時(shí)機(jī)，該行為存在過錯(cuò)。綜上，由于醫(yī)方對主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識不足、入院病史采集不完整、入院后檢查不全面，導(dǎo)致患者主動(dòng)脈夾層被漏診，失去了可能獲得的有效治療機(jī)會(huì)進(jìn)而因主動(dòng)脈夾層破裂失血性休克死亡，醫(yī)方的過錯(cuò)與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系。雖然患者最終的死亡與醫(yī)方的過錯(cuò)有關(guān)，但也與下列因素有關(guān)：（1）患者臨床癥狀不典型，診斷具有一定的難度。主動(dòng)脈夾層患者一般有高血壓病史，典型臨床表現(xiàn)為心前區(qū)撕裂樣疼痛并向后背放射，根據(jù)主動(dòng)脈夾層發(fā)生部位不同癥狀會(huì)有所不同。本案中患者起病以胸悶、心悸為主，不是胸痛，后續(xù)疼痛位置在腹部劍突下，結(jié)合病史及聽證會(huì)調(diào)查，患者病程中沒有出現(xiàn)心前區(qū)撕裂樣劇痛等典型癥狀，故其癥狀不典型增加了臨床診斷的難度，加之患者發(fā)病前有飲酒及服藥史，醫(yī)方又是二級醫(yī)院，更增加了診斷的難度。（2）患者病程短，病情發(fā)展迅速。本案中患者2018年10月30日凌晨03:51就診至當(dāng)日下午6點(diǎn)40分病情加重，整個(gè)病程不到15個(gè)小時(shí)，期間生命體征基本平穩(wěn)，病情加重后突發(fā)呼吸心跳驟停，總體分析，病程時(shí)間較短，病情發(fā)展迅速，就診過程中留給臨床醫(yī)師對疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷的時(shí)間有限。（3）患者病情本身嚴(yán)重，治療難度極大。根據(jù)尸體解剖結(jié)果，患者主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及胸主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部主動(dòng)脈瓣上方見3.7ｃｍ破裂口；無論采用哪種分類方法，其均屬于極其嚴(yán)重的情形，臨床死亡率本身高，即使能早期明確診斷，手術(shù)本身也及其困難。綜上分析，患者死亡后果主要原因系自身疾病發(fā)生發(fā)展所致，醫(yī)方的過錯(cuò)對其死亡具有一定的關(guān)系，建議醫(yī)方的過錯(cuò)為次要因素。該鑒定費(fèi)由原審原告方支付。 以上事實(shí)，由蘇州大學(xué)司法鑒定中心出具的《醫(yī)療損害鑒定書》、南通三院司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》予以佐證。 一審法院認(rèn)為，對于原審原告方的損失范圍，一審法院依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定的項(xiàng)目、范圍和標(biāo)準(zhǔn)，核準(zhǔn)如下： 1、醫(yī)療費(fèi)。原審原告主張郭立海門診和住院期間產(chǎn)生總的醫(yī)療費(fèi)為4615.07元，原審被告方承擔(dān)其中的40%即1846.03元，扣除原審原告方尚拖欠的醫(yī)療費(fèi)764.50元，現(xiàn)主張醫(yī)療費(fèi)1081.53元，為此提交醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件4張。原審被告對4張醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的真實(shí)性沒有異議，認(rèn)為該4張票據(jù)產(chǎn)生的時(shí)間是在患者住院之前，也就是門診和急診所支出的費(fèi)用，這些項(xiàng)目均和醫(yī)院的過錯(cuò)無關(guān)聯(lián)。原審被告主張住院費(fèi)票據(jù)和費(fèi)用清單一份，主張郭立海住院期間尚欠醫(yī)療費(fèi)764.50元，在本案中一并處理，原審原告對總金額和欠付的醫(yī)療費(fèi)無異議。一審法院認(rèn)為，經(jīng)審核原原審被告提交的票據(jù)，系郭立海2018年10月30日病發(fā)后前往原審被告蘇州永鼎醫(yī)院診療產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)，均與本案有關(guān)，故一審法院認(rèn)定醫(yī)療費(fèi)為4615.07元 2、喪葬費(fèi)。原審原告主張喪葬費(fèi)39133.5元（78267／2），原審被告請求法院認(rèn)定。一審法院認(rèn)為，原審原告主張?jiān)诤侠矸秶鷥?nèi)，一審法院認(rèn)定喪葬費(fèi)為39133.5元。 3、死亡賠償金。原審原告主張死亡賠償金1049203.20元，（23836＋5636）＊1.78＊20。原審被告請求法院認(rèn)定，一審法院認(rèn)為，根據(jù)《江蘇省高級人民法院開展人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，我院系試點(diǎn)法院，殘疾賠償金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)上一年度江蘇省居民人均可支配收入中工資性收入與經(jīng)營凈收入之和乘以全身平均負(fù)擔(dān)系數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，按照受害人喪失勞動(dòng)能力程度或傷殘等級，自定殘之日起計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。綜上，死亡賠償金為1049203.20元［（23836＋5636）元／年＊1.8＊20年］ 4、精神損害撫慰金。原審原告主張50000元，原審被告請求法院認(rèn)定。一審法院認(rèn)為，精神損害撫慰金應(yīng)根據(jù)受害人的受損害程度、侵權(quán)人的過錯(cuò)責(zé)任等因素確定。本案事故造成了郭立海死亡，蘇州永鼎醫(yī)院對郭立海死亡負(fù)次要責(zé)任，一審法院認(rèn)定精神損害撫慰金為17500元（50000＊0.35）。 5、死者家屬辦理喪葬事宜誤工費(fèi)、住宿費(fèi)、交通費(fèi)。原審原告主張5000元，沒有證據(jù)提交。原審被告認(rèn)可3人7天合計(jì)2100元。一審法院認(rèn)為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第三款之規(guī)定，受害人死亡的，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)賠償受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、誤工費(fèi)等其他合理費(fèi)用。結(jié)合上一年度蘇州市在崗職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)及本案的實(shí)際情況，一審法院酌情認(rèn)定死者家屬辦理喪葬事宜誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)2500元。 據(jù)上，四原審原告因郭立海死亡所造成的損失為：醫(yī)療費(fèi)4615.07元、喪葬費(fèi)39133.50元、死亡賠償金1049203.20元、死者家屬辦理喪葬事宜誤工費(fèi)及交通費(fèi)和住宿費(fèi)2500元，以上合計(jì)1095451.77元。另精神損害撫慰金17500元。 一審法院認(rèn)為：公民享有生命健康權(quán)，患者郭立海至原審被告處就診，雙方由此建立了醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系。醫(yī)療損害賠償責(zé)任的承擔(dān)，是以醫(yī)療過失、過失與損害后果之間存在因果關(guān)系為基本條件。本案中，兩次鑒定結(jié)論均明確蘇州永鼎醫(yī)院存在診療過錯(cuò)，但患者死亡后果主要原因系自身疾病發(fā)生發(fā)展所致，醫(yī)方的過錯(cuò)對其死亡具有一定的關(guān)系，建議醫(yī)方的過錯(cuò)為次要因素。據(jù)此，一審法院酌定由原審被告蘇州永鼎醫(yī)院對四原審原告損失承擔(dān)35%的賠償責(zé)任，即383408.12元（1095451.77＊0.35）。因一審法院在確定精神損害撫慰金金額時(shí)已考慮到原審被告蘇州永鼎醫(yī)院的過錯(cuò)程度，故精神損害撫慰金17500元應(yīng)由原審被告蘇州永鼎醫(yī)院全額賠償給四原審原告。綜上，原審被告永鼎醫(yī)院應(yīng)賠償四原審原告醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金等各項(xiàng)損失合計(jì)400908.12元（383408.12＋17500），扣除四原審原告尚欠原審被告的醫(yī)療費(fèi)764.50元。原審被告蘇州永鼎醫(yī)院還需賠償原審原告400143.62元（400908.12-764.50）。原審被告蘇州永鼎醫(yī)院主張支出的鑒定費(fèi)合計(jì)25800元在本案中一并處理，為避免訴累，一審法院在本案中一并處理，鑒于原審原告承擔(dān)了第二次醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的鑒定費(fèi)，結(jié)合原審原告的勝訴比例，一審法院酌情認(rèn)定原審被告預(yù)支的鑒定費(fèi)中由原審原告承擔(dān)3000元。據(jù)上，原審被告蘇州永鼎醫(yī)院還需賠償原審原告397143.62元（400143.62-3000）。綜上，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款和第三款、第十八條、第十九條、第二十七條、第二十九條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第八條、第十條的規(guī)定，判決如下：蘇州永鼎醫(yī)院有限公司應(yīng)賠償郭永篩、朱國珍、趙文娟、趙某1醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)損失397143.62元，于本判決生效十日內(nèi)履行完畢。如果原審被告蘇州永鼎醫(yī)院有限公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)減半收取1194元，由原審原告郭永篩、朱國珍、趙文娟、趙某1負(fù)擔(dān)158元，由原審被告蘇州永鼎醫(yī)院有限公司負(fù)擔(dān)1036元，原審被告蘇州永鼎醫(yī)院有限公司應(yīng)負(fù)擔(dān)的訴訟費(fèi)用于本判決生效后十日內(nèi)直接給付原審原告郭永篩、朱國珍、趙文娟、趙某1。四原審原告已預(yù)交的訴訟費(fèi)用一審法院不再退回。 二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院二審查明的事實(shí)與原審查明的事實(shí)一致

駁回上訴，維持原判。 二審案件受理費(fèi)2388元，由上訴人蘇州永鼎醫(yī)院有限公司負(fù)擔(dān)。 本判決為終審判決

審判長姜彥 審判員黃文杰 審判員張珍芳 二〇二〇年十一月十六日 書記員湯瑩瑩

2020-12-03