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上訴人王志群、張登蘭與被上訴人佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院（以下簡稱三水中醫(yī)院）醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服廣東省佛山市三水區(qū)人民法院（2018）粵0607民初5758號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月6日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結

暫無數(shù)據(jù)

王志群、張登蘭上訴請求：1.撤銷一審判決，改判三水中醫(yī)院賠償王志群、張登蘭的損失1332123元；2.本案一、二審訴訟費用由三水中醫(yī)院負擔。事實與理由：一、三水中醫(yī)院未對患者王彬易對癥治療。王彬易的病歷資料、入院診斷、病重通知書等載明王彬易因患有“糖尿病低血糖昏迷”入院治療，但三水中醫(yī)院未按“低血糖癥”的診療路徑對王彬易進行治療，導致王彬易因低血糖昏迷引發(fā)急性左心衰、腦損害死亡的后果。三水中醫(yī)院故意違反診療護理常規(guī)，主觀故意極大，涉嫌故意傷害致人死亡。二、三水中醫(yī)院違反衛(wèi)生管理規(guī)定、診療護理規(guī)范?！夺t(yī)囑單》《護理記錄單》沒有顯示三水中醫(yī)院針對王彬易的糖尿病低血糖癥對癥治療和護理。三水中醫(yī)院的醫(yī)生沒有對癥治療，導致王彬易病情惡化。在王彬易病情危重的情況下，當班醫(yī)務人員沒有按規(guī)定請示上級醫(yī)生，導致貽誤治療。三水中醫(yī)院的護理人員沒有執(zhí)行分級護理制度，沒有制定護理計劃和預案?！夺t(yī)囑單》《個人配藥單》沒有顯示三水中醫(yī)院于2016年12月31日1時40分對王彬易注射葡萄糖注射液。三水中醫(yī)院在王彬易病情發(fā)生變化時沒有與王彬易的家屬溝通，且向王彬易的親屬隱瞞了王彬易的病情和采取的治療手段。三、三水中醫(yī)院在對王彬易診療和護理中存在報復王彬易的故意。三水中醫(yī)院的工作人員曾在王彬易親屬經(jīng)營的餐廳點餐，在點餐過程中難免對王彬易有怨恨。在王彬易住院期間，三水中醫(yī)院的工作人員因日常的瑣事對王彬易的病情消極治療，有意違反醫(yī)療常規(guī)，實施了放任危及王彬易生命的行為。四、三水中醫(yī)院偽造、篡改、隱匿病歷資料。在一審開庭期間，三水中醫(yī)院的護理人員重新抄錄和補記《護理記錄單》。三水中醫(yī)院所作的《病程記錄》《死亡記錄》《死亡病例討論記錄》的內(nèi)容與事實不符，且與其所作《護理記錄單》的內(nèi)容相矛盾?！段⒘浚ㄖ讣猓┭潜O(jiān)測登記表》與《護理記錄單》反映王彬易不同時間出現(xiàn)相同的血糖值。因此，《護理記錄單》的內(nèi)容是三水中醫(yī)院的工作人員偽造的。在一審期間，一審法院調(diào)取的三水中醫(yī)院所作的《個人配藥單》是三水中醫(yī)院的工作人員重新制作的，且該《個人配藥單》反映2016年12月31日7時19分6秒才從藥房發(fā)藥。三水中醫(yī)院出具的《王彬易配藥單重新打印的說明》只是說明處方單按規(guī)定被銷毀，但是沒有反映臨床科室和急救車中有儲備葡萄糖注射液。五、三水中醫(yī)院的工作人員撥打王彬易親屬電話是訂餐，而不是告知王彬易入院治療疾病。因此，三水中醫(yī)院的工作人員對此作了虛假陳述。六、廣東省醫(yī)學會作出的廣東醫(yī)鑒［2017］077號《醫(yī)療事故技術鑒定書》認為三水中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)，但認為其負輕微責任。該結論是廣東省醫(yī)學會工作人員收受三水中醫(yī)院的好處作出的，且廣東省醫(yī)學會不具備鑒定資質(zhì)。 三水中醫(yī)院辯稱，三水中醫(yī)院對一審法院采信廣東省醫(yī)學會作出的廣東醫(yī)鑒［2017］077號《醫(yī)療事故技術鑒定書》有異議。首先，王彬易患有比較嚴重的尿毒癥、糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全、心臟病等，其死亡的直接原因是尿毒癥長期未得到有效治療，且在本次治療中引發(fā)急性左心衰竭死亡。三水中醫(yī)院在對王彬易搶救及治療過程中的治療行為符合常規(guī)，雖存在與王彬易親屬溝通病情不足和病歷書寫不夠規(guī)范的情形，但上述不足與王彬易死亡之間不存在因果關系。其次，三水中醫(yī)院對廣東省醫(yī)學會作出的廣東醫(yī)鑒［2017］077號《醫(yī)療事故技術鑒定書》認定三水中醫(yī)院應承擔輕微責任有異議。王彬易住院治療期間，王志群、張登蘭不同意三水中醫(yī)院對王彬易進行血糖監(jiān)測，在醫(yī)生勸說下，王志群、張登蘭才同意監(jiān)測王彬易的血糖。實際上，王志群、張登蘭在王彬易治療期間一直干擾醫(yī)務人員的診療。最后，在王志群、張登蘭撤回醫(yī)療損害鑒定申請的情況下，其沒有舉證證明三水中醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯。一審法院據(jù)此認定三水中醫(yī)院對王志群、張登蘭的損失承擔20%的賠償責任不當。 王志群、張登蘭向一審法院起訴請求：1.三水中醫(yī)院賠償王志群、張登蘭損失合計1332123元；2.三水中醫(yī)院負擔本案訴訟費。 一審法院認定事實：2016年12月30日18時左右，王志群、張登蘭的兒子王彬易在家中突發(fā)神志不清，大汗淋漓。王志群、張登蘭自測王彬易血糖值為2.6ｍｍｏｌ／Ｌ，后給王彬易喂食糖水，但未果。王志群、張登蘭于當日20時將王彬易送到三水中醫(yī)院的急診科求診，測得指尖血糖值為1.5ｍｍｏｌ／Ｌ。值班醫(yī)生診斷為低血糖昏迷，立即給予靜脈推注“50%葡萄糖”30ｇ，并靜滴鈉鉀鎂鈣注射液處理。王彬易神志轉清，之后收住三水中醫(yī)院內(nèi)二科進一步治療。體格檢查Ｔ36.2℃、Ｐ87次／分鐘、Ｒ20次／分鐘、ＢＰ12／73ｍｍＨｇ，神志清楚，表情自如，查體合作。律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢中度浮腫。輔助檢查心電圖正常。入院（西醫(yī)）診斷為：1.低血糖昏迷；2.1型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變；3.慢性腎功能不全、尿毒癥期；4.高血壓病3級（極高危組）；5.慢性心功能不全；6.高血壓性心臟病、心功能Ⅲ級。入院后，完善相關檢查，予告病重，監(jiān)控血糖、血壓等對癥支持治療。12月30日22時26分，檢驗科危急值回報：ＨＧＢ（血紅蛋白濃度）49ｇ／Ｌ，ＨＣＴ（紅細胞壓積）14.7%，在患者家屬同意后予以輸血治療。12月31日3時14分，王彬易大便后出現(xiàn)氣促、大汗淋漓、煩躁等病征，考慮為慢性心功能不全急性發(fā)作，立即給予面罩高流量吸氧、微泵注射硝酸甘油注射液、注射用硝普鈉擴冠減輕心臟負荷，靜推鹽酸嗎啡注射液鎮(zhèn)靜減輕肺水腫，去乙酰毛花苷注射液強心以及利尿減輕心臟負荷，并減慢輸血滴速。經(jīng)處理后，患者一度穩(wěn)定。12月31日凌晨6時，患者突然出現(xiàn)意識喪失，呼之不應，呼吸停止，大動脈搏動消失，心電圖監(jiān)護顯示成一直線。三水中醫(yī)院立即給予王彬易心臟胸外按壓，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，反復靜推鹽酸腎上腺素注射液等搶救措施。6時30分，經(jīng)王志群簽字同意后，三水中醫(yī)院對王彬易施行氣管插管和機械通氣及心臟臨時起搏器植入術，未見起搏心律。經(jīng)搶救治療，患者王彬易未恢復自主呼吸、心跳，雙側瞳孔散大固定，對光反射消失，查心電圖呈一直線。12月31日7時37分，王彬易被宣布臨床死亡。死亡原因：慢性心功能不全急性發(fā)作。死亡（西醫(yī)）診斷為：1.慢性心功能不全急性發(fā)作期；2.低血糖昏迷；3.1型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變；4.慢性腎功能不全、尿毒癥期；5.高血壓病3級（極高危組）；6.高血壓性心臟病、心功能Ⅲ級；7.重度貧血。王彬易治療期間醫(yī)療費共計5882.76元由王志群、張登蘭支付。 王志群、張登蘭認為三水中醫(yī)院在救治王彬易過程中存在過錯致其死亡，要求佛山市三水區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局委托佛山市醫(yī)學會對三水中醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯進行技術鑒定。王志群、張登蘭為此支付了鑒定費3500元。2017年7月12日，佛山市醫(yī)學會作出佛醫(yī)鑒［2017］06號《醫(yī)療事故技術鑒定書》，鑒定認為：醫(yī)方的醫(yī)療行為沒有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)?；颊咚劳龅闹苯釉蚴悄蚨景Y長期未得到有效的治療，本次并發(fā)了急性左心衰導致死亡。醫(yī)方存在以下不足：醫(yī)方對患者的病情的嚴重后果預見不足、對尿毒癥的并發(fā)癥沒有對家屬予以充分告知、對輸血可能影響心臟功能方面與家屬溝通不足、病歷的出院診斷書書寫欠規(guī)范。綜上分析，鑒定結論認為本例不屬于醫(yī)療事故。王志群、張登蘭不服佛山市醫(yī)學會的《醫(yī)療事故技術鑒定書》，要求廣東省醫(yī)學會再次進行技術鑒定并支付了鑒定費4500元。2017年12月26日，廣東省醫(yī)學會作出廣東醫(yī)鑒［2017］077號《醫(yī)療事故技術鑒定書》，對王彬易的死亡原因和三水中醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯進行了分析：一、對醫(yī)方的醫(yī)療行為的分析。（一）醫(yī)方對患者的入院診斷正確；（二）醫(yī)方對患者予以輸注同型懸浮紅細胞2Ｕ有其輸血指征；（三）醫(yī)方對患者12月31日3時14分病情突變時的慢性心功能不全急性發(fā)作診斷是正確的；（四）醫(yī)方存在以下過失行為：1.對糖尿病低血糖昏迷的處理違反了診療常規(guī)。經(jīng)現(xiàn)場鑒定組專家詢問得知該患者平素使用中效胰島素控制血糖，既往曾經(jīng)有低血糖昏迷病史。此次發(fā)病當天因午餐進食過多在午餐后額外注射了一次胰島素，之后因低血糖昏迷被其家人送來醫(yī)方急診。雖然經(jīng)急診予以靜注50%葡萄糖注射液30ｇ后患者神志轉清，但在入院后應至少每一小時監(jiān)測一次血糖（最好每15分鐘監(jiān)測一次），在患者不能進食的情況下仍需慢而持續(xù)輸注一定劑量的葡萄糖，維持血糖濃度8-10ｍｍｏｌ／Ｌ。醫(yī)生長期醫(yī)囑給予患者“糖尿病飲食、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”，而鑒定組專家現(xiàn)場詢問得知護士要求患者禁食以備次日抽血檢查，患者入院后并未進食。因此，在患者實際未能進食的情況下，醫(yī)方?jīng)]有規(guī)范地監(jiān)測患者血糖，沒有維持葡萄糖持續(xù)滴注，違反了診療常規(guī)。2.未能緊急透析?；颊咚^多或水中毒較為明顯，紅細胞壓積僅14%，如能行緊急透析脫水，可能對避免急性左心衰發(fā)生和加重會有幫助。二、對造成患者死亡原因的分析。鑒定認為，根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查及病情演變情況等，考慮死亡原因為慢性心功能不全急性發(fā)作。三、對醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者死亡之間的因果關系分析。鑒定認為，由于醫(yī)方對低血糖的監(jiān)控和處理不力，低血糖影響心肌功能及沒有行緊急透析改善水鈉潴留以減輕心臟負荷，可誘發(fā)和加重心動過速、心衰，醫(yī)方的上述過失行為與患者死亡存在一定的因果關系。四、對醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者死亡的原因力大小的分析。鑒定認為，造成患者死亡后果的最主要原因是長期慢性血糖增高，導致機體多器官功能均處于衰竭狀態(tài)，如腎臟功能方面血肌酐水平很高（血肌酐1221μｍｏｌ／Ｌ，血紅蛋白49ｇ／Ｌ），嚴重水鈉潴留（紅細胞壓積僅14%）；心臟病變、心肌病變造成慢性心功能不全（Ｎ-端ｐｒｏ-ＢＮＰ19013ｐｇ／Ｌ）等。特別是腎功能不全方面，本來應該積極予以透析治療，但卻未能做到。而在嚴重腎功能不全的狀態(tài)下，使用胰島素（門冬胰島素30）治療，嚴重低血糖的發(fā)生會很頻繁，持續(xù)時間也會較長，患者及家人平時對所患疾病處理或治療不夠積極，已經(jīng)造成了患者多器官功能的進行性損害以致衰竭，這些因素是造成患者死亡的最主要原因。醫(yī)方對低血糖的監(jiān)控和處理不力、未行緊急透析是引起心動過速、誘發(fā)和加重心衰的因素之一，是導致患者死亡的輕微因素。綜上分析，鑒定結論認為本醫(yī)案屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負輕微責任。 另查明，王彬易于1993年12月2日出生，其死亡前未婚未育。王彬易生前為佛山市三水易孚廚房電器有限公司的法定代表人。2015年11月19日，王彬易在三水中醫(yī)院處被診斷為低血糖昏迷、糖尿病、腎功能不全等，在三水中醫(yī)院處住院治療。2016年2月12日至2016年2月19日，王彬易再次到三水中醫(yī)院處住院治療，診斷為：1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病、尿毒癥期、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓3級（極高危組）、高血壓心臟病、心功能2級、中度貧血等。2015年12月14日至2015年12月31日、2016年5月30日至2016年6月7日，王彬易兩次到武警廣東省總隊醫(yī)院住院治療，診斷為：糖尿病腎?、跗?、1型糖尿病、腎病高血壓、內(nèi)瘺失功等。出院醫(yī)囑為：糖尿病飲食、監(jiān)控血糖、配合藥物治療、必要時血液透析治療等。王彬易死亡后，王志群、張登蘭為其辦理了喪葬事宜。王志群、張登蘭部分親屬也參加了葬禮。根據(jù)本地政府的政策，王志群、張登蘭申請減免了1070元殯葬基本服務費。此外，王志群、張登蘭還向佛山市三水區(qū)殯儀館支付了喪葬費合計24178元（1688元＋22420元＋70元）。 一審法院認為，本案為醫(yī)療損害責任糾紛。雙方當事人爭議的焦點如下：一是三水中醫(yī)院的過錯及責任大小問題；二是王志群、張登蘭損失的項目及金額如何確定問題。 關于第一個問題，即三水中醫(yī)院的過錯及責任大小問題。一審法院認為，根據(jù)廣東省醫(yī)學會的鑒定結論，造成患者死亡后果的最主要原因是長期慢性血糖增高，導致機體多器官功能均處于衰竭狀態(tài)，如腎臟功能方面血肌酐水平很高（血肌酐1221υｍｏｌ／Ｌ，血紅蛋白49ｇ／Ｌ），嚴重水鈉潴留（紅細胞壓積僅14%）；心臟病變、心肌病變造成慢性心功能不全（Ｎ-端ｐｒｏ-ＢＮＰ19013ｐｇ／Ｌ）等。特別是腎功能不全方面，本來應該積極予以透析治療，但卻未能做到。而在嚴重腎功能不全的狀態(tài)下，使用胰島素（門冬胰島素30）治療，嚴重低血糖的發(fā)生會很頻繁，持續(xù)時間也會較長?；颊呒凹胰似綍r對所患疾病處理或治療不夠積極，已經(jīng)造成了患者多器官功能的進行性損害以致衰竭，這些因素是造成患者死亡的最主要原因。醫(yī)方對低血糖的監(jiān)控和處理不力、未行緊急透析是引起心動過速、誘發(fā)和加重心衰的因素之一，是導致患者死亡的輕微因素。本醫(yī)案屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負輕微責任。雖然王志群、張登蘭、三水中醫(yī)院均對該鑒定意見持有異議，但未能提出足以反駁的證據(jù)，因此，一審法院對當事人的相關抗辯意見不予采納。由于三水中醫(yī)院在對王彬易的診療過程中存在過失，且三水中醫(yī)院的過失行為與王彬易的死亡存在一定的因果關系，因此，三水中醫(yī)院應對此損害后果承擔相應的賠償責任。綜合本案的具體情況，一審法院酌情確定三水中醫(yī)院承擔20%的賠償責任。王志群、張登蘭訴請三水中醫(yī)院承擔全部賠償責任，但現(xiàn)有證據(jù)不足以證實三水中醫(yī)院應承擔100%的過錯責任，對王志群、張登蘭的該主張一審法院不予采納。 關于第二個問題，即王志群、張登蘭損失的項目及金額如何確定的問題。一審法院根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規(guī)定，結合本案的實際情況，對王志群、張登蘭訴請的賠償項目及金額認定如下： 1.醫(yī)療費。王志群、張登蘭提供的醫(yī)療收費票據(jù)顯示的金額為5882.76元，但王志群、張登蘭僅主張5882元，這屬于當事人在法律規(guī)定的范圍內(nèi)處分自己民事權利的行為，一審法院予以準許，確認王志群、張登蘭醫(yī)療費損失為5882元； 2．住院伙食補助費。王彬易在三水中醫(yī)院處住院一天，按100元／天的標準計算，即100元。王志群、張登蘭訴請200元，對過高部分，一審法院不予支持； 3.護理費。王志群、張登蘭主張在王彬易死亡當天雇人“守尸”而產(chǎn)生陪護費500元，但該筆費用并非法定賠償項目，一審法院不予認可。考慮到王彬易病情危重，確需家人予以護理，參考病案資料中關于王彬易的護理情況，一審法院確定護理人員一人。因王志群、張登蘭未舉證證實其收入狀況，一審法院參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算一天，即護理費150元； 4．喪葬費。王志群、張登蘭主張按照“上年度佛山市職工月平均工資標準6724元”計算6個月為40344元，同時還主張運尸費、停尸費、化妝費3740元。因運尸費、停尸費、尸體化妝費均屬于喪葬費的范疇，一審法院將其并入喪葬費項目進行審查，故王志群、張登蘭實際主張的喪葬費共計44084元。經(jīng)審查，按照《廣東省2017年度人身損害賠償計算標準》規(guī)定的全省國有單位在崗職工年均工資（一般地區(qū)）82866元／年計算6個月得出的喪葬費數(shù)額為41433元（82866元／12個月×6個月＝41433元）。王志群、張登蘭主張的數(shù)額44084元高于其可主張的數(shù)額，一審法院支持41433元，對王志群、張登蘭主張高出部分一審法院不予支持； 5．處理喪葬事宜費用。王志群、張登蘭主張其親屬2人因參加王彬易的喪禮而產(chǎn)生了住宿費、交通費、誤工費、伙食費（按7天算）合計9067元。根據(jù)本案的實際情況，一審法院酌情認定王志群、張登蘭親屬參與處理喪葬事宜損失共計5670元； 6．鑒定費。王志群、張登蘭主張兩次鑒定費分別為3500元、4500元，這是為確定三水中醫(yī)院對損害結果是否存在過失、應否承擔賠償責任而產(chǎn)生的必要費用，一審法院予以支持； 7.死亡賠償金。王志群、張登蘭主張按照“上年度佛山市＊民人均可支配收入標準38040元／年”計算20年為760800元。經(jīng)審查，參照《廣東省2017年度人身損害賠償計算標準》規(guī)定的全省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（一般地區(qū)）37684.30元／年的標準計算死亡賠償金為753686元（37684.30元／年×20年），故對王志群、張登蘭主張過高的部分一審法院不予支持，確認其死亡賠償金額為753686元； 8．精神損害撫慰金。王志群、張登蘭主張按照“上年度廣東?。ㄒ话愕貐^(qū)）城鎮(zhèn)居民平均生活費標準24105元／年”計算6年為144630元予以賠償。經(jīng)審查，王志群、張登蘭按此計算方式來確定該損失于法無據(jù)，一審法院不予采納?？紤]到王彬易屬于王志群、張登蘭的獨生子，正值壯年而死亡，這無疑屬于嚴重的損害后果，必然會對王志群、張登蘭造成巨大的精神痛苦，因此，可給予一定數(shù)額的精神損害撫慰金。綜合考量本案侵權人的過錯程度、侵權行為所造成的后果等因素，一審法院酌定由三水中醫(yī)院賠償2萬元精神損害撫慰金； 9.王志群、張登蘭主張自己一年來多次到三水中醫(yī)院處協(xié)商，奔波各地找各部門辦事，故主張交通費、誤工費、伙食費損失合計14330元。經(jīng)審查，該損失并非法定賠償項目，一審法院不予支持； 10．經(jīng)營損失補償費。王志群、張登蘭認為王彬易生前開辦公司（制造和銷售廚房電器）且有盈利，要求三水中醫(yī)院補償損失20萬元。該損失并非法定賠償項目，一審法院不予支持。 王志群、張登蘭上述損失除精神損害撫慰金外合計814921元，根據(jù)上述確定的責任比例，三水中醫(yī)院應當承擔162984.2元（814921元×20%）。此外，三水中醫(yī)院還須賠償王志群、張登蘭精神損害撫慰金2萬元，合計為182984.2元。 綜上所述，經(jīng)一審法院審判委員會討論決定，依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條、《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十六條、第二十五條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條第一款、第十九條、第二十條、第二十一條第一、二款、第二十二條、第二十三條第一款、第二十七條、第二十九條、第三十一條、第三十五條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決：一、三水中醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)一次性向王志群、張登蘭賠償醫(yī)療事故損失合計182984.2元；二、駁回王志群、張登蘭的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費7161元，由三水中醫(yī)院負擔1200元，王志群、張登蘭負擔5961元。 本院二審期間，各當事人均未提交新的證據(jù)。 經(jīng)審查，一審判決認定的事實正確，本院予以確認

駁回上訴，維持原判。 二審案件受理費7161元，由上訴人王志群、張登蘭負擔。 本判決為終審判決

審判長周珊 審判員莫志恒 審判員陳云 二〇一九年七月二十九日 書記員楊元盛

2020-01-02