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原告王志群、張登蘭與被告佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院（以下簡稱三水中醫(yī)院）醫(yī)療損害責任糾紛一案，本院于2018年6月8日作出（2018）粵0607民初1747號民事判決。原告王志群、張登蘭不服該判決，向廣東省佛山市中級人民法院提出上訴。廣東省佛山市中級人民法院于2018年9月27日作出（2018）粵06民終8262號民事裁定，撤銷原判，發(fā)回重審。本院依法另行組成合議庭，公開開庭審理了本案。原告王志群、張登蘭及被告三水中醫(yī)院的委托訴訟代理人陳嘉敏到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)

暫無數(shù)據(jù)

原告王志群、張登蘭向本院提出訴訟請求：1．判令被告賠償原告損失合計1332123元；2．判令被告負擔本案訴訟費。事實與理由：兩原告的兒子王某于2016年12月30日18時左右在家中被發(fā)現(xiàn)神志不清，大汗淋漓。家屬自測其血糖值為2.6ｍｍｏｌ／Ｌ，懷疑其屬于低血糖昏迷，遂給予喂食糖水，但未果。兩原告于當日20時將王某送到被告的急診科求診，測得指尖血糖值為1.5ｍｍｏｌ／Ｌ。經(jīng)值班醫(yī)生給予靜脈推注“50%葡萄糖20ｍｌ”后，王某神志轉(zhuǎn)清，血壓、心電圖正常，之后轉(zhuǎn)到該院內(nèi)二科留院觀察治療。由于被告未給予必要的注意，也沒有對癥治療，王某于2016年12月31日凌晨5時40分出現(xiàn)心跳驟停。凌晨6時，醫(yī)生、護士趕到進行搶救，無效。2016年12月31日7時37分，王某被宣布臨床死亡。廣東省醫(yī)學會隨后作出《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，對王某的死亡原因和被告的醫(yī)療過錯進行了認定。鑒定組專家認為被告存在如下醫(yī)療過失行為：違反常規(guī)，沒有維持患者的血糖水平；過度輸血、輸液；未能緊急透析。但這是導致王某死亡的輕微因素，被告只承擔輕微責任。根據(jù)急性左心衰患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合王某當時的體征及輔助檢查，原告不認同廣東省醫(yī)學會對王某死亡原因的分析。原告認為就算王某死于“疑似”急性左心衰，也是被告對王某過度輸血、輸液和對其血糖控制不力所致。被告嚴重不負責任的醫(yī)療行為造成了王某死亡，不應(yīng)只負輕微責任。具體理由如下：一、粗心大意，玩忽職守。王某在急診和入院檢查時都被診斷為低血糖昏迷。無論是急診體查，還是隨后的專門抽血檢查，均提示王某為中度水腫、心功能不全的尿毒癥患者，不適合輸血、輸液，唯一可做的是例行透析。但被告卻沒有遵照低血糖昏迷癥的《臨床診療路徑》對王某進行正確診療并維持其正常的血糖水平。王某從急診到住院，再到死亡，在幾小時內(nèi)共被輸血、輸液達到1743ｍｌ，從而導致其再次發(fā)生低血糖昏迷的事故。被告的醫(yī)務(wù)人員顯然存在疏忽大意或過于草率的瀆職行為，由此造成嚴重違反醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的醫(yī)療責任事故。具體表現(xiàn)為：（一）擅離職守。2016年12月31日凌晨3時14分，王某開始出現(xiàn)心悸、氣促、血壓升高的癥狀。被告對此進行了“疑似”急性左心衰的治療。凌晨4時15分，王某的病情加重，但被告放棄對王某作進一步觀察和治療，醫(yī)務(wù)人員甚至離開病房達2小時。當王某出現(xiàn)休克后，家屬按鈴求助但無反應(yīng)，遂跑到醫(yī)生辦公室找醫(yī)務(wù)人員，但醫(yī)務(wù)人員直到6時才趕到。（二）無正當理由拒絕為危急病人實行必要的救治。王某是因低血糖昏迷而去急診、入院治療。然而，被告無正當理由，拒絕對王某施以基本的救治。醫(yī)方的《長期醫(yī)囑》、《臨時醫(yī)囑》及《護理記錄單》都顯示被告未對患者進行對癥治療。2016年12月31日凌晨，王某的血糖被監(jiān)測到低至2.7ｍｍｏｌ／Ｌ，被告仍不及時建立針對低血糖昏迷的靜脈通道，繼續(xù)拒絕必要的醫(yī)療救治。當天凌晨3時到4時15分，被告把王某當做“疑似”急性左心衰用藥，但未見情況好轉(zhuǎn)。隨后醫(yī)務(wù)人員又拒絕作進一步觀察和救治。（三）未經(jīng)批準，擅自開展實驗性醫(yī)療。被告的醫(yī)務(wù)人員有多年的工作經(jīng)驗，應(yīng)當知道基本的醫(yī)療常識和護理規(guī)范。但醫(yī)生既不核查或了解王某的病史，也未告知家屬關(guān)于患者的病情和可能出現(xiàn)的變化以及可能采取的醫(yī)療措施、存在哪些醫(yī)療風險。被告不聽家屬對患者輸液的勸阻，未經(jīng)批準，擅自開展實驗性醫(yī)療行為：對患有輸血、輸液禁忌證的王某予以大量輸血、輸液。（四）違反查對復(fù)核制度。王某在急診時，被告為其緊急輸注50%葡萄糖20ｍｌ后，王某的血糖即刻升到10.9ｍｍｏｌ／Ｌ，蘇醒后各項指標恢復(fù)正常。隨后，被告將王某收入內(nèi)二科42床后，不及時核查患者被診斷為低血糖昏迷，錯失對患者低血糖癥治療的時機，只是在《長期醫(yī)囑》和《臨時醫(yī)囑》籠統(tǒng)提及患者須“糖尿病飲食、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食”。雖然被告有對王某進行血糖監(jiān)測，但家屬卻不清楚每次具體執(zhí)行的時間。且被告對多次測得的血糖值也不排查，不核對。（五）態(tài)度不佳，漠視患者家屬權(quán)益。王某入院后，被告一直對其家屬不聞不問。除了強行要求家屬同意簽字輸血并開出各種檢查外，被告如何對患者進行救治，患者及家屬一概不知情。雖然被告聲稱對王某給予一級護理，但醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度冷硬，對患者及家屬漠不關(guān)心。二、移花接木，刪改證據(jù)。根據(jù)被告的《長期醫(yī)囑》、《臨床醫(yī)囑》、《護理記錄單》等顯示，被告于2016年12月30日21時34分至次日凌晨3時43分對王某進行血糖監(jiān)測，但被告人為地篡改了檢測血糖的時間順序和血糖值的變化，把上夜監(jiān)測的血糖時間順序顛倒到下夜。被告沒有科學分析《護理記錄單》中記錄的血糖監(jiān)測時間和數(shù)值變化，造成出現(xiàn)違背常理，不合邏輯的數(shù)據(jù)。醫(yī)務(wù)人員意識到自己嚴重失職造成王某死亡后，為了掩蓋真相，推卸責任，隱匿或銷毀了病歷資料、醫(yī)學文書。醫(yī)務(wù)人員對《護理記錄單》進行了重新抄寫，偽造、篡改了數(shù)據(jù)和事實記錄。《護理記錄單》是事后由護士連續(xù)書寫的，而血糖數(shù)值不是連續(xù)性記錄的，是事后集體討論再添加上去的。因為醫(yī)護人員在《護理記錄單》中對血糖監(jiān)測時間進行了涂改和變造，故被告無法（也不會）提供原始的《微量（指尖）血糖監(jiān)測表》和《輸血流程表》。然而，被告不小心遺漏的原始《血糖監(jiān)測記錄表》卻揭露了上述事實：2016年12月31日凌晨3時，由袁陽執(zhí)行測得患者血糖值為2.7ｍｍｏｌ／Ｌ，并錄入了《佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院微量（指尖）血糖監(jiān)測登記表》。被告故意隱匿、涂改、變造病歷資料，這為醫(yī)療事故鑒定帶來誤導，影響鑒定結(jié)論。三、鑒定不公，存在瑕疵。廣東省醫(yī)學會作出的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》當中的意見具有推測的性質(zhì)，例如認為“造成患者死亡后果的最主要原因是長期慢性血糖增高”，但王某平時有做血糖監(jiān)測，對血糖控制良好，不存在專家猜想的“長期慢性血糖增高”，且醫(yī)學上也沒有這種名詞術(shù)語。廣東省醫(yī)學會專家鑒定組回避被告涂改、變造、遺失病歷資料等過錯行為。《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》中出現(xiàn)了各種紕漏和瑕疵，甚至自相矛盾。被告違反了診療規(guī)程，未能盡到一般注意的義務(wù)，致王某死亡，這種因果關(guān)系明確。廣東省醫(yī)學會雖正確判定為“一級甲等醫(yī)療事故”，但卻以王某患有多種慢性疾病來推諉，從而只判定被告負輕微責任。廣東省醫(yī)學會為了給被告開脫，對被告的醫(yī)療過失行為與患者死亡的原因力大小牽強附會地分析，非但言之不實，且偏袒被告，違背醫(yī)學常識與職業(yè)道德。原告認為，被告嚴重疏于職守，違反診療護理規(guī)范，導致了王某死亡的后果。其后，為了推卸責任，被告又集體對病歷和護理記錄進行了變造、篡改。被告不負責任的醫(yī)療行為與患者死亡結(jié)果之間有必然的因果關(guān)系，應(yīng)承擔全部賠償責任。原告要求賠償?shù)膿p失費用明細如下：（一）醫(yī)療費：5882元；（二）住院伙食補助費200元；（三）陪護費500元；（四）運尸費、停尸費、化妝費等3740元；（五）喪葬費，按上年佛山市職工月平均工資6724元／月×6月＝40344元；（六）喪葬活動親屬（限定2人）住宿費、交通費、誤工費、伙食補助費7天計算9067元；（七）精神損害撫慰金，按上年度廣東省一般城鎮(zhèn)居民平均生活費計算，24105元／月×6月＝144630元；（八）死亡賠償金，按上年度佛山市居民人均可支配收入計算，即38040元／年×20年＝760800元；（九）二次醫(yī)療事故鑒定費共8000元；（十）一年來原告夫婦為此奔波各地各部門所花交通費、誤工費、伙食費共14330元；（十一）患者生前有間公司是從事制造和銷售的盈利企業(yè)，實際工資、可支配收入比一般平均生活費要高，酌情多補償20萬元；（十二）由于被告過錯致原告兒子死亡，且毫無悔意拒不認錯，原告要求加倍賠償精神損失費，即增加賠償144630元。以上合計1332123元。 被告三水中醫(yī)院辯稱，患者王某因“突發(fā)神志不清約2小時”，于2016年12月30日21時21分被收入被告內(nèi)二科。考慮到患者低血糖持續(xù)時間較長，有可能出現(xiàn)腦功能、心臟功能等全身各臟器功能遲發(fā)性損害，有可能出現(xiàn)心功能不全急性加重等情況，被告針對患者病情已采取相應(yīng)的診療措施，并將病情告知患者及家屬?；颊哂诖稳?時突然出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，呼吸停止，大動脈搏動消失，心電圖監(jiān)護顯示成一直線。被告立即給予其心臟胸外按壓、氣管插管、呼吸機輔助呼吸，反復(fù)靜推鹽酸腎上腺素注射液、硫酸阿托品注射液，持續(xù)鹽酸多巴胺注射液、鹽酸異丙腎上腺素注射液升壓以及靜滴碳酸氫鈉。經(jīng)積極搶救治療無效，患者于2016年12月31日07時37分被宣布臨床死亡。經(jīng)佛山市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，認為被告的醫(yī)療行為沒有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，患者死亡的直接原因是尿毒癥長期未得到有效的治療，本次并發(fā)急性左心衰導致死亡。被告在對患者搶救的過程中所實施的一系列治療舉措合乎搶救常規(guī)。被告對病歷書寫不夠規(guī)范，與患者家屬溝通存在不足，但上述不足與患者的死亡沒有因果關(guān)系，本例不屬于醫(yī)療事故。其后，原告不服該鑒定意見，再向廣東省醫(yī)學會申請進行重新鑒定。廣東省醫(yī)學會隨后出具《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見書》，認為患者死亡的最主要原因是長期慢性血糖增高，導致機體多器官功能均處于衰竭狀態(tài)?；颊呒捌浼覍倨綍r對所患疾病處理或治療不夠積極，已經(jīng)造成患者多器官功能的進行性損害以致衰竭，這些因素是造成患者死亡的最主要原因。被告對低血糖的監(jiān)控和處理不力，未行緊急透析是引發(fā)心動過速，誘發(fā)和加重心衰的因素之一，是導致患者死亡的輕微因素，被告應(yīng)承擔輕微責任。被告對于廣東省醫(yī)學會上述鑒定意見中“對糖尿病低血糖昏迷的處理違反了診療常規(guī)”及“未能緊急透析”不予認同。因為被告的醫(yī)務(wù)人員考慮到患者入院時神志清，能進食，并且其家屬也要求給患者進食，而醫(yī)務(wù)人員也叮囑患者進食的情況下，治療上可不予靜脈持續(xù)輸注葡萄糖。醫(yī)務(wù)人員在患者入院時已經(jīng)詳細向患者及家屬交代病情，并告知低血糖的危險性和監(jiān)測血糖的必要性。患者入院時被測得指尖血糖為6.2ｍｍｏｌ／Ｌ、血紅蛋白為49ｇ／Ｌ（重度貧血），有輸血適應(yīng)癥，當時無氣促等心衰癥狀。醫(yī)務(wù)人員認為重度貧血的情況下行血液透析風險極高，為了第二天行血液透析做準備，故于2016年12月30日22時44分申請配血?？紤]到患者有腎功能不全、心功能不全以及低血糖昏迷的病情，遂詳細向患者家屬交代病情，并陳述輸血利弊。經(jīng)患者家屬簽字同意后再予輸血處理，并沒有強行輸血一說。但是患者家屬并未意識到患者病情的嚴重性，在患者入院后，連第一次監(jiān)測血糖都拒絕，說患者可以進食，沒事的。在醫(yī)生再三勸說下，患者家屬才同意進行七段血糖監(jiān)測。實際上是患者家屬一直在阻撓干擾醫(yī)護人員進行診療，拒絕積極配合治療措施如血糖監(jiān)測、血液透析。所以，被告對廣東省醫(yī)學會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見不予認可，認為佛山市醫(yī)學會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見是最客觀的。綜上，被告認為，在對王某進行診療的整個過程中均嚴格遵守診療規(guī)范與醫(yī)療告知制度，沒有損害患者的權(quán)益。患者出現(xiàn)病情變化時，醫(yī)務(wù)人員已及時采取積極措施搶救?；颊咦罱K死亡實為其自身疾病所導致，與被告的醫(yī)療行為無關(guān)。原告的起訴沒有事實根據(jù)與法律依據(jù)，請求法院予以駁回。 當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當事人無異議的證據(jù)，本院予以確認并在卷佐證。對當事人有異議的證據(jù)，本院認證如下：1．對原告提交的武警醫(yī)院診斷證明、出院證，被告認為與本案無關(guān)，本院認為該證據(jù)可以證明患者王某相關(guān)的病史及診療情況，與本案的處理有一定的關(guān)聯(lián)，本院對其證明力予以確認。2．對原告提交的佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單、微量（指尖）血糖監(jiān)測登記表、病程記錄、死亡病歷討論記錄以及被告提交的王某住院病歷、藥品出庫清單等證據(jù)，原告認為其中有部分記錄被人為篡改，是偽造的。被告對其真實性無異議，認為不存在篡改。經(jīng)原告申請，本院依法委托廣東南天司法鑒定所對上述護理記錄單中的記錄是否為（2到3人）同一時間一次性書寫、血糖和尿量數(shù)據(jù)是否為一人一次性書寫完成進行鑒定。廣東南天司法鑒定所審查后函復(fù)本院，由于條件和檢材的局限，對于《佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院護理記錄單》4頁是否為（2到3人）同一時間一次性抄寫完成的問題，根據(jù)該所運用墨跡色階檢驗法，只能做同一頁面上墨跡相同部位是否為較近時間形成（無法精確到小時、分鐘）。不同頁面上墨跡相同的部位做形成時間關(guān)系將存在月份上的誤差，而不同墨跡種類之間的形成時間關(guān)系將存在半年左右的誤差。對于該記錄單中血糖和尿量數(shù)據(jù)是否為一人一次性書寫完成的問題，因待檢部位字數(shù)少，阿拉伯數(shù)字筆畫簡單，所反映的筆跡特征較少，不具備筆跡同一性鑒定條件，是否為一次性書寫形成亦存在前段所述風險。本院將鑒定機構(gòu)的審查意見告知原告后，由于達不到申請鑒定的目的，原告同意撤回鑒定申請。有鑒于此，本院認為上述證據(jù)在無其他證據(jù)推翻的前提下，不能作為認定被告做假的依據(jù)，故對原告認為被告做假的主張不予支持。對被告提交的王某的住院病歷等資料，本院結(jié)合涉案的其他證據(jù)，認為其可以證明本案醫(yī)療的基本過程，本院確認其證明力。3．對原告提交的佛山市醫(yī)學會《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》、廣東省醫(yī)學會《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，被告對其真實性沒有異議，但只認可佛山市醫(yī)學會作出的鑒定，而對廣東省醫(yī)學會作出的鑒定結(jié)論有異議，不予認可。原告則不認可佛山市醫(yī)學會的鑒定結(jié)論，同時對廣東省醫(yī)學會的鑒定結(jié)論中被告方只負輕微責任不予認可，并申請本院重新進行醫(yī)療損害鑒定，以確定被告方的診療行為是否存在過錯及其與患者死亡后果之間的原因力大小及責任比例。本院依法委托南方醫(yī)科大學司法鑒定中心進行鑒定，但該鑒定中心經(jīng)審查認為，本案被鑒定人王某死亡后未進行尸檢（重要資料缺乏），僅根據(jù)病歷資料無法明確其確切的病理學死亡原因，故而無法進一步對醫(yī)療行為及其與死亡后果之間的因果關(guān)系以及原因力大小進行鑒定；同時本案患方認為醫(yī)方的病歷資料存在偽造或者篡改，即本案存在事實性爭議，該中心不具備對事實性問題進行認定的資質(zhì)和能力，對有爭議的鑒定材料無法作為鑒定依據(jù)?；谝陨显?，本案鑒定材料不充分、不完整，無法滿足鑒定要求，該中心函復(fù)不予受理此案。在無法進一步做醫(yī)療損害鑒定的情況下，原告同意撤回了鑒定申請。本院綜合審查認為，該二份醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書雖然都是合法的鑒定機構(gòu)依照法定程序作出，但二者在結(jié)論上不一致，比較佛山市醫(yī)學會與廣東省醫(yī)學會作出的鑒定書，后者的分析和論理更透徹、邏輯更嚴密，令人信服的程度更高，故本院對廣東省醫(yī)學會作出的鑒定書的證明力予以確認。4．對于原告提交的《患方陳述》，被告認為只是原告方的單方陳述，不能作為證據(jù)認定。本院審查認為，當事人陳述是民事訴訟的證據(jù)種類之一，該陳述可以和本案其他證據(jù)材料結(jié)合，作為認定案件事實的依據(jù)，本院對其證明力予以確認。5．對于原告提交的稅務(wù)登記證、工商執(zhí)照的真實性，被告未提出異議，但對其關(guān)聯(lián)性及證明內(nèi)容有異議，認為其不足以證實王某生前經(jīng)營公司的財務(wù)狀況，且經(jīng)營損失補償費并非法定賠償項目，因而與本案無關(guān)。本院對其真實性予以確認，但對原告提出的相關(guān)損失，在下文本院認為部分再綜合分析認定。6．對原告提交的醫(yī)療收費票據(jù)、鑒定費收據(jù)、喪葬費發(fā)票、收費統(tǒng)一票據(jù)、客運車票、餐費收據(jù)、住宿費收據(jù)等證據(jù)，被告對其真實性無異議，但對其關(guān)聯(lián)性有異議，認為與被告的醫(yī)療行為無關(guān)。本院綜合審查認為，該醫(yī)療費發(fā)生在被告對患者王某的診療過程中，而鑒定費是因被告的診療行為而引起，喪葬費、交通費、餐費、住宿費等是患者死亡后果導致的相關(guān)支出或損失，均與被告的醫(yī)療行為密切相關(guān)，本院對上述證據(jù)的證明力予以確認，但對其相關(guān)損失金額及標準，在下文本院認為部分再另行分析確認。綜上所述，根據(jù)本院采信的證據(jù)，結(jié)合當事人雙方的陳述，本院確認以下事實：2016年12月30日18時左右，兩原告的兒子王某在家中突發(fā)神志不清，大汗淋漓。原告自測其血糖值為2.6ｍｍｏｌ／Ｌ，其后給予喂食糖水，但未果。兩原告于當日20時將王某送到被告的急診科求診，測得指尖血糖值為1.5ｍｍｏｌ／Ｌ。值班醫(yī)生診斷為低血糖昏迷，立即給予靜脈推注“50%葡萄糖”30ｇ并靜滴鈉鉀鎂鈣注射液處理。王某神志轉(zhuǎn)清，之后收住被告內(nèi)二科進一步治療。體格檢查Ｔ36.2℃、Ｐ87次／分鐘、Ｒ20次／分鐘、ＢＰ12／73ｍｍＨｇ，神志清楚，表情自如，查體合作。律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢中度浮腫。輔助檢查心電圖正常。入院（西醫(yī)）診斷為：1.低血糖昏迷；2.1型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變；3.慢性腎功能不全、尿毒癥期；4.高血壓病3級（極高危組）；5.慢性心功能不全；6.高血壓性心臟病、心功能Ⅲ級。入院后，完善相關(guān)檢查，予告病重，監(jiān)控血糖、血壓等對癥支持治療。12月30日22時26分，檢驗科危急值回報：ＨＧＢ（血紅蛋白濃度）49ｇ／Ｌ，ＨＣＴ（紅細胞壓積）14.7%，在患者家屬同意后予以輸血治療。12月31日3時14分，王某大便后出現(xiàn)氣促、大汗淋漓、煩躁等病征，考慮為慢性心功能不全急性發(fā)作，立即給予面罩高流量吸氧、微泵注射硝酸甘油注射液、注射用硝普鈉擴冠減輕心臟負荷，靜推鹽酸嗎啡注射液鎮(zhèn)靜減輕肺水腫，去乙酰毛花苷注射液強心以及利尿減輕心臟負荷，并減慢輸血滴速。經(jīng)處理后，患者一度穩(wěn)定。12月31日凌晨6時，患者突然出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，呼吸停止，大動脈搏動消失，心電圖監(jiān)護顯示成一直線。被告立即給予心臟胸外按壓，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，反復(fù)靜推鹽酸腎上腺素注射液等搶救措施。6時30分，經(jīng)原告王志群簽字同意后，被告對王某施行氣管插管和機械通氣及心臟臨時起搏器植入術(shù)，未見起搏心律。經(jīng)搶救治療，患者王某未回復(fù)自主呼吸、心跳，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，查心電圖呈一直線。12月31日7時37分，王某被宣布臨床死亡。死亡原因：慢性心功能不全急性發(fā)作。死亡（西醫(yī)）診斷為：1.慢性心功能不全急性發(fā)作期；2.低血糖昏迷；3.1型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變；4.慢性腎功能不全、尿毒癥期；5.高血壓病3級（極高危組）；6.高血壓性心臟病、心功能Ⅲ級；7.重度貧血。王某治療期間醫(yī)療費共計5882.76元由原告支付。 原告認為被告在救治王某過程中存在過錯致其死亡，要求佛山市三水區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局委托佛山市醫(yī)學會對被告的醫(yī)療行為是否存在過錯進行技術(shù)鑒定。原告為此支付了鑒定費3500元。2017年7月12日，佛山市醫(yī)學會作出佛醫(yī)鑒［2017］06號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，鑒定認為：醫(yī)方的醫(yī)療行為沒有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)?；颊咚劳龅闹苯釉蚴悄蚨景Y長期未得到有效的治療，本次并發(fā)了急性左心衰導致死亡。醫(yī)方存在以下不足：醫(yī)方對患者的病情的嚴重后果預(yù)見不足、對尿毒癥的并發(fā)癥沒有對家屬予以充分告知、對輸血可能影響心臟功能方面與家屬溝通不足、病歷的出院診斷書書寫欠規(guī)范。綜上分析，鑒定結(jié)論認為本例不屬于醫(yī)療事故。原告不服佛山市醫(yī)學會的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，要求廣東省醫(yī)學會再次進行技術(shù)鑒定并支付了鑒定費4500元。2017年12月26日，廣東省醫(yī)學會作出廣東醫(yī)鑒［2017］077號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，對王某的死亡原因和被告的醫(yī)療行為存在過錯進行了分析：一、對醫(yī)方的醫(yī)療行為的分析。（一）醫(yī)方對患者的入院診斷正確；（二）醫(yī)方對患者予以輸注同型懸浮紅細胞2Ｕ有其輸血指征；（三）醫(yī)方對患者12月31日3時14分病情突變時的慢性心功能不全急性發(fā)作診斷是正確的；（四）醫(yī)方存在以下過失行為：1.對糖尿病低血糖昏迷的處理違反了診療常規(guī)。經(jīng)現(xiàn)場鑒定組專家詢問得知該患者平素使用中效胰島素控制血糖，既往曾經(jīng)有低血糖昏迷病史。此次發(fā)病當天因午餐進食過多在午餐后額外注射了一次胰島素，之后因低血糖昏迷被其家人送來醫(yī)方急診。雖然經(jīng)急診予以靜注50%葡萄糖注射液30ｇ后患者神志轉(zhuǎn)清，但在入院后應(yīng)至少每一小時監(jiān)測一次血糖（最好每15分鐘監(jiān)測一次），在患者不能進食的情況下仍需慢而持續(xù)輸注一定劑量的葡萄糖，維持血糖濃度8-10ｍｍｏｌ／Ｌ。醫(yī)生長期醫(yī)囑給予患者“糖尿病飲食、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”，而鑒定組專家現(xiàn)場詢問得知護士要求患者禁食以備次日抽血檢查，患者入院后并未進食。因此在患者實際未能進食的情況下，醫(yī)方?jīng)]有規(guī)范地監(jiān)測患者血糖，沒有維持葡萄糖持續(xù)滴注，違反了診療常規(guī)。2.未能緊急透析。患者水過多或水中毒較為明顯，紅細胞壓積僅14%，如能行緊急透析脫水，可能對避免急性左心衰發(fā)生和加重會有幫助。二、對造成患者死亡原因的分析。鑒定認為，根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查及病情演變情況等，考慮死亡原因為慢性心功能不全急性發(fā)作。三、對醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者死亡之間的因果關(guān)系分析。鑒定認為，由于醫(yī)方對低血糖的監(jiān)控和處理不力，低血糖影響心肌功能及沒有行緊急透析改善水鈉潴留以減輕心臟負荷，可誘發(fā)和加重心動過速、心衰，醫(yī)方的上述過失行為與患者死亡存在一定的因果關(guān)系。四、對醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者死亡的原因力大小的分析。鑒定認為，造成患者死亡后果的最主要原因是長期慢性血糖增高，導致機體多器官功能均處于衰竭狀態(tài)，如腎臟功能方面血肌酐水平很高（血肌酐1221μｍｏｌ／Ｌ，血紅蛋白49ｇ／Ｌ），嚴重水鈉潴留（紅細胞壓積僅14%）；心臟病變、心肌病變造成慢性心功能不全（Ｎ-端ｐｒｏ-ＢＮＰ19013ｐｇ／Ｌ）等。特別是腎功能不全方面，本來應(yīng)該積極予以透析治療，但卻未能做到。而在嚴重腎功能不全的狀態(tài)下，使用胰島素（門冬胰島素30）治療，嚴重低血糖的發(fā)生會很頻繁，持續(xù)時間也會較長，患者及家人平時對所患疾病處理或治療不夠積極，已經(jīng)造成了患者多器官功能的進行性損害以致衰竭，這些因素是造成患者死亡的最主要原因。醫(yī)方對低血糖的監(jiān)控和處理不力、未行緊急透析是引起心動過速、誘發(fā)和加重心衰的因素之一，是導致患者死亡的輕微因素。綜上分析，鑒定結(jié)論認為本醫(yī)案屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負輕微責任。 另查明，王某于1993年12月2日出生，其死亡前未婚未育。王某生前為佛山市三水易孚廚房電器有限公司的法定代表人。2015年11月19日，王某在被告處被診斷為低血糖昏迷、糖尿病、腎功能不全等，在被告處住院治療。2016年2月12日至2016年2月19日，王某再次到被告處住院治療，診斷為：1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病、尿毒癥期、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓3級（極高危組）、高血壓心臟病、心功能2級、中度貧血等。2015年12月14日至2015年12月31日、2016年5月30日至2016年6月7日，王某兩次到武警××總隊醫(yī)院住院治療，診斷為：糖尿病腎病Ⅴ期、1型糖尿病、腎病高血壓、內(nèi)瘺失功等。出院醫(yī)囑為：糖尿病飲食、監(jiān)控血糖、配合藥物治療、必要時血液透析治療等。王某死亡后，原告為其辦理了喪葬事宜。原告部分親屬也參加了葬禮。根據(jù)本地政府的政策，原告申請減免了1070元殯葬基本服務(wù)費。此外，原告還向佛山市三水區(qū)殯儀館支付了喪葬費合計24178元（1688元＋22420元＋70元）

一、被告佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)一次性向原告王志群、張登蘭賠償醫(yī)療事故損失合計182984.2元； 二、駁回原告王志群、張登蘭的其他訴訟請求。 如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。 案件受理費7161元，由被告佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院負擔1200元，原告王志群、張登蘭負擔5961元。 如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于廣東省佛山市中級人民法院

審判長張孟春 人民陪審員藍駿平 人民陪審員梁麗萍 二〇一九年五月十日 書記員麥靜儀

2019-05-10