啟東市人民醫(yī)院等9所醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)采購(gòu)項(xiàng)目即將實(shí)施，現(xiàn)就該項(xiàng)目進(jìn)行市場(chǎng)詢價(jià)調(diào)研。
其內(nèi)容包含：
一、啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體情況介紹
| 序號(hào) |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 |
醫(yī)院等級(jí) |
****年度營(yíng)業(yè)收入(不包括服務(wù)站)(元) |
服務(wù)站數(shù)量 |
保費(fèi)預(yù)算(元) |
| * |
啟東市人民醫(yī)院 |
三級(jí)乙等 |
*********.** |
- |
*******.** |
| * |
啟東市婦幼保健院 |
三級(jí) |
*********.** |
- |
******.** |
| * |
啟東市第三人民醫(yī)院 |
二級(jí)乙等 |
*********.** |
** |
******.** |
| 啟東市匯龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院圩角分院 |
一級(jí) |
*******.** |
| 啟東市匯龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院惠豐分院 |
一級(jí) |
*******.* |
| 啟東市匯龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院永陽(yáng)分院 |
一級(jí) |
| * |
啟東市第四人民醫(yī)院 |
一級(jí) |
********.** |
** |
******.** |
| 啟東市寅陽(yáng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院寅陽(yáng)分院 |
一級(jí) |
*******.** |
| * |
啟東市第七人民醫(yī)院 |
一級(jí) |
********.** |
** |
******.* |
| 啟東市北新鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院決心分院 |
一級(jí) |
******.** |
| 啟東市北新鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院民主分院 |
一級(jí) |
*******.** |
| 啟東市北新鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院萬(wàn)安分院 |
一級(jí) |
*******.** |
| 啟東市北新鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院北新分院 |
一級(jí) |
*******.** |
| * |
啟東市啟隆鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
一級(jí) |
******.** |
* |
****.** |
| * |
啟東市惠萍鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
一級(jí) |
********.** |
** |
*****.** |
| 啟東市惠萍鎮(zhèn)衛(wèi)生院大興分院 |
一級(jí) |
*******.** |
| 啟東市惠萍鎮(zhèn)衛(wèi)生院惠和分院 |
一級(jí) |
*******.** |
| * |
啟東市東海鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
一級(jí) |
********.** |
** |
******.** |
| 啟東市東海鎮(zhèn)衛(wèi)生院東海分院 |
一級(jí) |
*******.** |
| * |
啟東市近海鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
一級(jí) |
********.** |
** |
*****.* |
| 啟東市近海鎮(zhèn)衛(wèi)生院向陽(yáng)分院 |
一級(jí) |
*******.** |
| 合計(jì) |
*******.** |
二、具體采購(gòu)方案如下：
附件一：?jiǎn)|市醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)采購(gòu)項(xiàng)目保險(xiǎn)方案及費(fèi)率機(jī)制
險(xiǎn)種一：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)
啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)
方案明細(xì)表
| 項(xiàng)目 |
內(nèi)容 |
| *、投保人 |
| 投保人名稱： |
啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 投保人地址： |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)地址 |
| *、被保險(xiǎn)人 |
| 被保險(xiǎn)人名稱： |
啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 被保險(xiǎn)人地址： |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)地址 |
| *、責(zé)任限額： |
詳見費(fèi)率機(jī)制 |
| *、免賠額： |
每次事故絕對(duì)免賠額****元或損失金額的**%，以高者為準(zhǔn)。 |
| *、適用條款： |
主險(xiǎn)條款：?jiǎn)|市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款 |
| *、保險(xiǎn)期間： |
共**個(gè)月，自****年**月**日**時(shí)起至****年**月**日**時(shí)止。 |
| *、承保基礎(chǔ)： |
期內(nèi)索賠式 |
| *、追溯期： |
首次投保追溯期設(shè)定：首次投保本保險(xiǎn)合同無(wú)追溯期； 連續(xù)投保追溯期設(shè)定：連續(xù)投保本保險(xiǎn)的，追溯期從保險(xiǎn)期間起始日向前計(jì)算，最長(zhǎng)不超過(guò)*年，且不得早于連續(xù)投保本保險(xiǎn)的第一張保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)期間起始日； 如果投保人斷保后再次投保的，追溯期需重新計(jì)算，即追溯期至多僅追溯至重新投保后第一張保險(xiǎn)單保險(xiǎn)期間起始日，且最長(zhǎng)不超過(guò)*年。 |
| *、發(fā)現(xiàn)期： |
本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間到期時(shí)，若投保人未續(xù)保，被保險(xiǎn)人將自動(dòng)獲得自保險(xiǎn)期間到期日第二天起**天的免費(fèi)發(fā)現(xiàn)期。 |
| **、司法管轄： |
中華人民共和國(guó)司法管轄(不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)法律) |
| **、保費(fèi)計(jì)算公式： |
詳見費(fèi)率機(jī)制 |
| **、保險(xiǎn)費(fèi)： |
詳見費(fèi)率機(jī)制 |
| **、保費(fèi)支付： |
保險(xiǎn)單出單日后*個(gè)月內(nèi)，由每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)向中標(biāo)的首席保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)。 |
| **、特別條款： |
(*)錯(cuò)誤和遺漏條款 茲經(jīng)雙方同意，本保險(xiǎn)項(xiàng)下的賠償責(zé)任不因被保險(xiǎn)人非故意地延遲、錯(cuò)誤或遺漏向保險(xiǎn)人申報(bào)有關(guān)變更或其它有關(guān)信息而被拒負(fù)，一旦被保險(xiǎn)人明白其疏忽或遺漏應(yīng)在合理的時(shí)間內(nèi)盡快向本保險(xiǎn)人申報(bào)，并根據(jù)保險(xiǎn)人要求支付自風(fēng)險(xiǎn)增加之日起的適當(dāng)?shù)母郊颖ｋU(xiǎn)費(fèi)。 不正確的、有缺陷的或錯(cuò)誤的評(píng)估不可視為非故意的錯(cuò)誤與遺漏。 (*)違反條件條款 茲經(jīng)雙方同意，本保險(xiǎn)條件和保證分別適用于每一承保風(fēng)險(xiǎn)和每一危險(xiǎn)單位，而非共同適用于所有承保風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)單位。如因被保險(xiǎn)人疏忽或過(guò)失，則對(duì)該條件和保證的違反不影響本保險(xiǎn)單整體效力；被保險(xiǎn)人對(duì)某些條件和保證的違反僅使該違反所適用風(fēng)險(xiǎn)涉及的那一部分危險(xiǎn)單位的保障失效，不影響其它保障的有效性。 |
| **、特別約定： |
在本保險(xiǎn)合同中，特別約定效力高于特別條款、主險(xiǎn)條款，特別條款的效力高于主險(xiǎn)條款。 每次事故每位患者責(zé)任限額在原限額基礎(chǔ)上調(diào)整約定如下： *.啟東市人民醫(yī)院新增*個(gè)**萬(wàn)元和*個(gè)**萬(wàn)元超賠每人死亡賠償額度指標(biāo)。 *.啟東市婦幼保健院、啟東市第三人民醫(yī)院、啟東市第四人民醫(yī)院、啟東市第七人民醫(yī)院、啟東市啟隆鎮(zhèn)衛(wèi)生院、啟東市惠萍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、啟東市東海鎮(zhèn)衛(wèi)生院、啟東市近海鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各增加*個(gè)**萬(wàn)元超賠每人死亡賠償額度指標(biāo)。 |
責(zé)任限額一覽表(單位：萬(wàn)元)
| 責(zé)任限額類別 |
三級(jí)醫(yī)院 |
二級(jí)醫(yī)院 |
一級(jí)醫(yī)院 |
一級(jí)以下醫(yī)院 |
| 累計(jì)責(zé)任限額 |
*** |
*** |
*** |
** |
| 每次事故責(zé)任限額 |
** |
** |
** |
** |
| 每次事故每位患者責(zé)任限額 |
** |
** |
** |
** |
| 累計(jì)法律費(fèi)用責(zé)任限額 |
** |
** |
* |
* |
| 每次事故每位患者特別會(huì)診費(fèi)用責(zé)任限額 |
* |
* |
* |
* |
| 每次事故每位患者公平原則責(zé)任限額 |
* |
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| 每次事故每位患者精神損害撫慰金責(zé)任限額 |
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啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款
總則
第一條本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單以及批單組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。
第二條凡依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。
保險(xiǎn)責(zé)任
第三條在保險(xiǎn)單中列明的保險(xiǎn)期間或者追溯期內(nèi)，被保險(xiǎn)人或者其醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的診療活動(dòng)中，發(fā)生下列情形，患者或者其近親屬或者其代理人(以下簡(jiǎn)稱患方)在保險(xiǎn)期間內(nèi)或者發(fā)現(xiàn)期內(nèi)首次向被保險(xiǎn)人提出人身?yè)p害賠償請(qǐng)求，依照中華人民共和國(guó)法律(不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)法律，下同)應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償：
(一)患者在診療活動(dòng)中受到損害，被保險(xiǎn)人或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的；
(二)醫(yī)務(wù)人員有下列情形，造成患者損害的:
醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未向患者或者其近親屬說(shuō)明病情和醫(yī)療措施的；需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)向患者或者其近親屬具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況并取得其明確同意的；
(三)醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的；
(四)因藥品、消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械的缺陷，造成患者損害的。
第四條在保險(xiǎn)單中列明的保險(xiǎn)期間或者追溯期內(nèi)，患者在被保險(xiǎn)人或者其醫(yī)務(wù)人員從事與其資格相符的診療活動(dòng)中受到人身?yè)p害，且患者和被保險(xiǎn)人對(duì)損害的發(fā)生都沒有過(guò)錯(cuò)的，患方在保險(xiǎn)期間內(nèi)或者發(fā)現(xiàn)期內(nèi)首次向被保險(xiǎn)人提出人身?yè)p害賠償請(qǐng)求，依照法院判決或者經(jīng)醫(yī)療糾紛調(diào)解組織依法調(diào)解達(dá)成調(diào)解協(xié)議，應(yīng)由被保險(xiǎn)人給予患者或者其近親屬的適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。
第五條發(fā)生本保險(xiǎn)合同第三條項(xiàng)下的保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人為防止或者減少患者的人身?yè)p害所支付的合理的、必要的費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱特別會(huì)診費(fèi)用)，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。
第六條發(fā)生可能引起本保險(xiǎn)合同項(xiàng)下賠償?shù)那樾螘r(shí)，被保險(xiǎn)人被提起訴訟或者仲裁，對(duì)應(yīng)由被保險(xiǎn)人支付的訴訟費(fèi)用或者仲裁費(fèi)用，以及事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意支付的合理的、必要的鑒定費(fèi)、取證費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)及其他法律費(fèi)用等(以下簡(jiǎn)稱法律費(fèi)用)，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。
責(zé)任免除
第七條下列原因造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：
(一)被保險(xiǎn)人的故意行為，但被保險(xiǎn)人或者其醫(yī)務(wù)人員在緊急情況下對(duì)患者實(shí)施的符合相關(guān)診療規(guī)范的約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施不在此限；
(二)戰(zhàn)爭(zhēng)、敵對(duì)行為、軍事行動(dòng)、武裝沖突、恐怖活動(dòng)、罷工、騷亂、暴動(dòng)、盜竊、搶劫；
(三)核反應(yīng)、核子輻射和放射性污染，但被保險(xiǎn)人或者其醫(yī)務(wù)人員使用放射器材、放射性藥物進(jìn)行治療的不在此限；
(四)地震、雷擊、暴雨、洪水等自然災(zāi)害；
(五)火災(zāi)、爆炸等非診療活動(dòng)為直接原因產(chǎn)生的意外事故。
第八條下列情形造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：
(一)被保險(xiǎn)人或者其醫(yī)務(wù)人員從事與其資格不符的診療活動(dòng)或者未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門認(rèn)定合格的被保險(xiǎn)人的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療活動(dòng)的；
(二)被保險(xiǎn)人或者其醫(yī)務(wù)人員從事未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門許可的診療活動(dòng)的；
(三)被保險(xiǎn)人或者其醫(yī)務(wù)人員被吊銷執(zhí)業(yè)許可證或者被取消執(zhí)業(yè)資格后以及受停業(yè)、停職處分期間仍繼續(xù)進(jìn)行診療活動(dòng)的；
(四)被保險(xiǎn)人或者其醫(yī)務(wù)人員使用未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒產(chǎn)品和醫(yī)療器械的，或者輸入不合格的血液造成患者人身?yè)p害的；
(五)被保險(xiǎn)人的醫(yī)務(wù)人員受酒精、毒品、管制藥物的影響的狀態(tài)下進(jìn)行診療活動(dòng)的；
(六)被保險(xiǎn)人或者其醫(yī)務(wù)人員在正當(dāng)?shù)脑\斷、治療范圍外使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的；
(七)被保險(xiǎn)人或者其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不以治療為目的的醫(yī)療美容診療活動(dòng)的；
(八)患者或者其近親屬不配合被保險(xiǎn)人進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，造成患者人身?yè)p害，且被保險(xiǎn)人或者其醫(yī)務(wù)人員沒有過(guò)錯(cuò)的；
(九)被保險(xiǎn)人的醫(yī)務(wù)人員在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療活動(dòng)的；
(十)因被保險(xiǎn)人的公共設(shè)施存在缺陷，或者被保險(xiǎn)人或者其雇員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的公共設(shè)施管理不善或者操作、維護(hù)不當(dāng)，或者被保險(xiǎn)人提供的食品引發(fā)食物中毒或者其他食源性疾病的。
第九條下列損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人也不負(fù)責(zé)賠償：
(一)被保險(xiǎn)人的醫(yī)務(wù)人員人身?yè)p害，但其以患者身份接受診療時(shí)受到人身?yè)p害的不在此限；
(二)被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的合同責(zé)任，但無(wú)合同存在時(shí)被保險(xiǎn)人依法仍應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任不在此限；
(三)任何財(cái)產(chǎn)損失；
(四)罰款、罰金或者懲罰性賠款；
(五)應(yīng)由患方承擔(dān)的相關(guān)費(fèi)用；
(六)保險(xiǎn)單中載明的應(yīng)由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的免賠額。
責(zé)任限額與免賠額(率)
第十條除另有約定外，責(zé)任限額包括累計(jì)責(zé)任限額、每次事故責(zé)任限額、每次事故每位患者責(zé)任限額、每次事故每位患者公平原則責(zé)任限額、每次事故每位患者特別會(huì)診費(fèi)用責(zé)任限額、每次事故每位患者精神損害撫慰金責(zé)任限額、每次事故法律費(fèi)用責(zé)任限額、累計(jì)法律費(fèi)用責(zé)任限額。責(zé)任限額由投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商確定，并在保險(xiǎn)合同中列明。
第十一條免賠額(率)由投保人與保險(xiǎn)人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)協(xié)商確定，并在保險(xiǎn)合同中載明。
保險(xiǎn)期間
第十二條除另有約定外，保險(xiǎn)期間為一年，以保險(xiǎn)單列明的起訖時(shí)間為準(zhǔn)。
保險(xiǎn)人義務(wù)
第十三條本保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。
第十四條保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人補(bǔ)充提供。
第十五條保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人的賠償請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出核定，并將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人。情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)做出核定并通知被保險(xiǎn)人，對(duì)于屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人達(dá)成有關(guān)賠償金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償義務(wù)。
保險(xiǎn)人按照前款的規(guī)定做出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自做出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕賠償保險(xiǎn)金通知書，并說(shuō)明理由。
第十六條保險(xiǎn)人自收到賠償保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償?shù)臄?shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。
第十七條被保險(xiǎn)人給患者造成損害，被保險(xiǎn)人對(duì)患者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請(qǐng)求，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)直接向患者及其他賠償權(quán)利人支付賠款。
被保險(xiǎn)人怠于提出索賠的，患者及其他賠償權(quán)利人有權(quán)根據(jù)本保險(xiǎn)合同就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金。
被保險(xiǎn)人給患者造成損害，被保險(xiǎn)人未向該患者及其他賠償權(quán)利人賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人不得向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。
投保人/被保險(xiǎn)人義務(wù)
第十八條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，并如實(shí)填寫投保單。
投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。
前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。
投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。
第十九條投保人應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定繳納保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十條被保險(xiǎn)人應(yīng)遵守《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則、《護(hù)士條例》以及國(guó)家及政府有關(guān)部門制定的相關(guān)法律、法規(guī)及其他規(guī)定，加強(qiáng)管理，教育醫(yī)務(wù)人員遵守診療規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，采取合理的預(yù)防措施，盡力防止保險(xiǎn)事故的發(fā)生。
第二十一條保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人及其醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)資格、使用藥品和醫(yī)療器械及其他各項(xiàng)醫(yī)療條件進(jìn)行查驗(yàn)時(shí)，被保險(xiǎn)人應(yīng)積極協(xié)助并提供保險(xiǎn)人需要的用以評(píng)估有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的詳情和資料。但上述查驗(yàn)并不構(gòu)成保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人及其醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)資格、使用藥品和醫(yī)療器械及其他各項(xiàng)醫(yī)療條件符合相關(guān)法律、法規(guī)或者規(guī)定的確認(rèn)。保險(xiǎn)人將所發(fā)現(xiàn)的缺陷或者危險(xiǎn)書面告知被保險(xiǎn)人后，被保險(xiǎn)人應(yīng)在力所能及，合理限度內(nèi)及時(shí)采取整改措施。
投保人、被保險(xiǎn)人未按照約定履行上述安全義務(wù)的，保險(xiǎn)人有權(quán)要求增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同。
第二十二條在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，本合同列明的重要事項(xiàng)如醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)發(fā)生變更導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加的，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)書面通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)辦理批改手續(xù)或者調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)。
被保險(xiǎn)人未履行前款約定的通知義務(wù)的，因保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。
第二十三條保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)：
(一)盡力采取必要的措施，防止或者減少損失；
(二)及時(shí)通知醫(yī)療糾紛調(diào)解組織或者通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)報(bào)案專線電話報(bào)案，并說(shuō)明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和損失情況，保險(xiǎn)人認(rèn)可由醫(yī)療糾紛調(diào)解組織或者醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)報(bào)案專線電話提供的報(bào)案信息并視同為及時(shí)報(bào)案；故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。
第二十四條發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失，應(yīng)由有關(guān)責(zé)任方負(fù)責(zé)賠償?shù)?，被保險(xiǎn)人應(yīng)行使或者保留向該責(zé)任方請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。
保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人未賠償保險(xiǎn)金之前，被保險(xiǎn)人放棄對(duì)有關(guān)責(zé)任方請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。
保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金后，被保險(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)人同意放棄對(duì)有關(guān)責(zé)任方請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，該行為無(wú)效。
在保險(xiǎn)人向有關(guān)責(zé)任方行使代位請(qǐng)求賠償權(quán)利時(shí)，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供必要的文件和其所知道的有關(guān)情況。
由于被保險(xiǎn)人的故意或者重大過(guò)失致使保險(xiǎn)人不能行使代位請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，保險(xiǎn)人可以扣減或者要求返還相應(yīng)的保險(xiǎn)金。
第二十五條未經(jīng)保險(xiǎn)人或者醫(yī)療糾紛調(diào)解組織書面同意，被保險(xiǎn)人對(duì)患方做出的任何承諾、拒絕、出價(jià)、約定、付款或者賠償，保險(xiǎn)人不受其約束。對(duì)于被保險(xiǎn)人自行承諾或者支付的賠償金額，保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定，不屬于本保險(xiǎn)責(zé)任范圍或者超出責(zé)任限額的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。
第二十六條被保險(xiǎn)人獲悉可能發(fā)生訴訟、仲裁時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面形式通知保險(xiǎn)人；接到人民法院傳票或者其他法律文書后，應(yīng)將其副本及時(shí)送交保險(xiǎn)人。必要時(shí)，經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，保險(xiǎn)人可以以被保險(xiǎn)人的名義處理有關(guān)訴訟或者仲裁事宜，被保險(xiǎn)人應(yīng)提供有關(guān)文件并給予必要協(xié)助。
對(duì)因未及時(shí)提供上述通知或者必要協(xié)助導(dǎo)致擴(kuò)大的損失，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。
賠償處理
第二十七條發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人的賠償金額以按照下列方式之一確定的被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任為依據(jù)：
(一)在醫(yī)療糾紛調(diào)解組織主持調(diào)解下被保險(xiǎn)人與患方達(dá)成的調(diào)解協(xié)議；
(二)人民法院判決、調(diào)解；
(三)仲裁機(jī)構(gòu)裁決、調(diào)解；
(四)衛(wèi)生健康行政部門的調(diào)解；
(五)保險(xiǎn)人認(rèn)可的其它方式。
第二十八條被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償時(shí)，應(yīng)提交下列單證材料：
(一)索賠申請(qǐng)書(含事故情況說(shuō)明)；
(二)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的資格和執(zhí)業(yè)證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系證明；
(三)患者病歷資料；患者死亡或者殘疾的，提供相關(guān)機(jī)構(gòu)或者部門出具的死亡證明或者殘疾程度證明；
(四)醫(yī)療糾紛調(diào)解組織出具的調(diào)解協(xié)議書、人民法院判決書、人民法院調(diào)解書、衛(wèi)生健康行政部門出具的調(diào)解書、仲裁裁決書、仲裁調(diào)解書；
(五)醫(yī)療費(fèi)發(fā)票或者可以證明醫(yī)療費(fèi)的其他材料以及依照本保險(xiǎn)合同第二十九條應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的其他費(fèi)用的證明材料；
(六)其他被保險(xiǎn)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。
第二十九條發(fā)生本保險(xiǎn)合同第三條約定的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人按照法律規(guī)定計(jì)算下列賠償項(xiàng)目并結(jié)合被保險(xiǎn)人的過(guò)錯(cuò)程度在本保險(xiǎn)合同列明的責(zé)任限額內(nèi)進(jìn)行賠償：
(一)造成人身?yè)p害的，包括醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入；
(二)造成殘疾的，還包括輔助器具費(fèi)和殘疾賠償金，殘疾等級(jí)按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》(最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部
登錄后查看發(fā)布，司法部實(shí)施通知文號(hào)為司發(fā)通〔2016〕48號(hào))確定；
| 項(xiàng)目 |
傷殘級(jí)別 |
傷殘賠償比例 |
| (一) |
Ⅰ級(jí)傷殘 |
***％ |
| (二) |
Ⅱ級(jí)傷殘 |
**％ |
| (三) |
Ⅲ級(jí)傷殘 |
**％ |
| (四) |
Ⅳ級(jí)傷殘 |
**％ |
| (五) |
Ⅴ級(jí)傷殘 |
**％ |
| (六) |
Ⅵ級(jí)傷殘 |
**％ |
| (七) |
Ⅶ級(jí)傷殘 |
**％ |
| (八) |
Ⅷ級(jí)傷殘 |
**％ |
| (九) |
Ⅸ級(jí)傷殘 |
**％ |
| (十) |
Ⅹ級(jí)傷殘 |
**％ |
(三)造成死亡的，還包括賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金；
(四)人民法院判決、調(diào)解或者醫(yī)療糾紛調(diào)解組織調(diào)解所需支付的精神損害撫慰金。
第三十條發(fā)生本保險(xiǎn)合同第三條約定的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人對(duì)每次事故每位患者的精神損害撫慰金的賠償金額不超過(guò)每次事故每位患者精神損害撫慰金責(zé)任限額，保險(xiǎn)人對(duì)每次事故每位患者的賠償金額總和不超過(guò)每次事故每位患者責(zé)任限額。
第三十一條發(fā)生本保險(xiǎn)合同第四條約定的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人對(duì)每次事故每位患者的補(bǔ)償金額總和在每次事故每位患者責(zé)任限額以外計(jì)算，最高不超過(guò)本保險(xiǎn)合同列明的每次事故每位患者公平原則責(zé)任限額。
第三十二條發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人對(duì)本保險(xiǎn)合同第五條項(xiàng)下的每次事故每位患者特別會(huì)診費(fèi)用賠償金額按被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任比例在每次事故責(zé)任限額以外另行計(jì)算，最高不超過(guò)每次事故每位患者特別會(huì)診費(fèi)用責(zé)任限額，且在累計(jì)責(zé)任險(xiǎn)額以內(nèi)計(jì)算。被保險(xiǎn)人可以從本保險(xiǎn)合同第二十九條項(xiàng)下列明的賠償項(xiàng)目中獲得的賠償金額不屬于特別會(huì)診費(fèi)用的賠償范圍。
本保險(xiǎn)合同所指特別會(huì)診費(fèi)用僅為超出被保險(xiǎn)人醫(yī)療水平時(shí)，以被保險(xiǎn)人名義外請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員所支付的必要的、合理的會(huì)診費(fèi)用。
第三十三條發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人對(duì)每次事故法律費(fèi)用賠償金額在每次事故責(zé)任限額之外另行計(jì)算，最高不超過(guò)每次事故法律費(fèi)用責(zé)任限額，保險(xiǎn)人對(duì)多次事故的累計(jì)法律費(fèi)用賠償金額在累計(jì)責(zé)任限額之外另行計(jì)算，最高不超過(guò)累計(jì)法律費(fèi)用責(zé)任限額。
第三十四條除本保險(xiǎn)合同所列特別會(huì)診費(fèi)用、法律費(fèi)用之外，保險(xiǎn)人對(duì)每次事故的賠償金額不超過(guò)每次事故責(zé)任限額；保險(xiǎn)人對(duì)多次事故的累計(jì)賠償金額不超過(guò)累計(jì)責(zé)任限額。
第三十五條因藥品、消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害，應(yīng)由藥品上市許可持有人、生產(chǎn)者或者銷售者、血液提供機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)以上有關(guān)責(zé)任方請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供必要的文件和所知道的有關(guān)情況。
被保險(xiǎn)人已經(jīng)從有關(guān)責(zé)任方取得賠償?shù)?，保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金時(shí)，可以相應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人已從有關(guān)責(zé)任方取得的賠償金額。
第三十六條本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間到期時(shí)，若投保人未續(xù)保，被保險(xiǎn)人將自動(dòng)獲得自保險(xiǎn)期間到期日第二天起保險(xiǎn)合同約定的免費(fèi)發(fā)現(xiàn)期。如投保人在本保險(xiǎn)合同到期日第二天起30天內(nèi)，向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)，并支付保險(xiǎn)合同約定的附加保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人同意被保險(xiǎn)人獲得自免費(fèi)發(fā)現(xiàn)期到期日第二天起保險(xiǎn)合同約定的繳費(fèi)發(fā)現(xiàn)期。
第三十七條發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，如存在重復(fù)保險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的責(zé)任限額與所有有關(guān)保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的責(zé)任限額總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任。
第三十八條被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為三年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。
爭(zhēng)議處理和法律適用
第三十九條因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。當(dāng)事人協(xié)商不成的，可依法向人民法院起訴。
第四十條本保險(xiǎn)合同的爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國(guó)法律。
其他事項(xiàng)
第四十一條除本保險(xiǎn)合同約定外，本保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)人不得解除本保險(xiǎn)合同。
第四十二條保險(xiǎn)責(zé)任開始前，投保人或者保險(xiǎn)人要求解除保險(xiǎn)合同的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)退還全部保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)責(zé)任開始后，投保人要求解除保險(xiǎn)合同的，自通知保險(xiǎn)人之日起，保險(xiǎn)合同解除，保險(xiǎn)人應(yīng)向投保人退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。
釋義
除非另有約定，本保險(xiǎn)合同中有關(guān)名詞的釋義如下：
1.追溯期：
是指保險(xiǎn)合同中約定的從保險(xiǎn)期間起始日向前追溯的一段時(shí)間保險(xiǎn)人對(duì)該段時(shí)間內(nèi)發(fā)生且患方在保險(xiǎn)期間或者發(fā)現(xiàn)期內(nèi)首次向被保險(xiǎn)人提出人身?yè)p害賠償請(qǐng)求的保險(xiǎn)事故按照本保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)賠償責(zé)任。
2.醫(yī)務(wù)人員：
是指在被保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的經(jīng)過(guò)國(guó)家有關(guān)部門考核、批準(zhǔn)或者承認(rèn)，取得相應(yīng)資格的各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員。在本保險(xiǎn)合同中，衛(wèi)生技術(shù)人員也包括醫(yī)療管理人員、外聘醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、外請(qǐng)會(huì)診醫(yī)務(wù)人員、符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件的醫(yī)務(wù)人員；在被保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援、支援基層，與被保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶或者托管協(xié)議、來(lái)自同一醫(yī)療集團(tuán)或者同一醫(yī)療聯(lián)合體在被保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員；在被保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加慈善或者公益性巡回醫(yī)療、義診(指按照《衛(wèi)生部關(guān)于組織義診活動(dòng)實(shí)行備案管理的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]365號(hào))的要求，提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等咨詢服務(wù)的非商業(yè)性社會(huì)公益活動(dòng))、突發(fā)事件或者災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作，參與實(shí)施基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)務(wù)人員以及在被保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法從事診療活動(dòng)的其他醫(yī)務(wù)人員。
在本保險(xiǎn)合同中，衛(wèi)生技術(shù)人員也包括按照《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)辦科教發(fā)[2008]45號(hào))在臨床帶教教師或者指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行診療活動(dòng)的醫(yī)學(xué)生、試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。
3.診療活動(dòng)：
是指通過(guò)各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)。本保險(xiǎn)合同中診療活動(dòng)包括護(hù)理工作，護(hù)理工作主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的下述行為：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
本保險(xiǎn)合同中診療活動(dòng)同時(shí)包括醫(yī)療美容診療活動(dòng)、健康體檢診療活動(dòng)以及被保險(xiǎn)人提供健康教育、預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病(高血壓、糖尿病)患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)，其中健康體檢是指通過(guò)醫(yī)學(xué)手段和方法對(duì)受檢者進(jìn)行身體檢查，了解受檢者健康狀況、早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患的診療行為。
4.患者：
指接受診療活動(dòng)的個(gè)人。
5.特殊檢查、特殊治療：
是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：
(一)有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；
(二)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；
(三)收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。
6.醫(yī)療美容：
是指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。
7.醫(yī)療糾紛調(diào)解組織：
是指本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療糾紛調(diào)解組織。主要負(fù)責(zé)為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療糾紛案件調(diào)解服務(wù)。
8.發(fā)現(xiàn)期：
是指保險(xiǎn)合同中約定的從保險(xiǎn)期間到期日之后的一段時(shí)間。保險(xiǎn)人對(duì)在保險(xiǎn)期間或者追溯期內(nèi)發(fā)生的且患方在該段時(shí)間內(nèi)(即發(fā)現(xiàn)期內(nèi))首次向被保險(xiǎn)人提出人身?yè)p害賠償請(qǐng)求的保險(xiǎn)事故按照本保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)賠償責(zé)任。
9.未滿期保險(xiǎn)費(fèi)：
是指保險(xiǎn)人應(yīng)退還的剩余保險(xiǎn)期間的保險(xiǎn)費(fèi)，未滿期保險(xiǎn)費(fèi)按照以下公式計(jì)算：
未滿期保險(xiǎn)費(fèi)=保險(xiǎn)費(fèi)×(合同解除之日與保險(xiǎn)期間截止日期間天數(shù)/保險(xiǎn)期間天數(shù))×(累計(jì)責(zé)任限額－累計(jì)賠償金額)/累計(jì)責(zé)任限額
累計(jì)賠償金額=已決賠款金額+未決賠款金額
未決賠款是指賠償處理中心確定的案件估損金額。如投保人對(duì)未決賠款金額有異議，則保險(xiǎn)人在未決案件賠償結(jié)案后再向投保人退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。
啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率機(jī)制
保費(fèi)計(jì)算公式：基礎(chǔ)保費(fèi)=上年?duì)I業(yè)收入*基礎(chǔ)保險(xiǎn)費(fèi)率(基礎(chǔ)費(fèi)率：三級(jí)醫(yī)院 %，二級(jí)醫(yī)院 %，一級(jí)醫(yī)院 %，衛(wèi)生服務(wù)站 元/家)
保費(fèi)=基礎(chǔ)保費(fèi)*(1+賠付率調(diào)整因子)
賠付率調(diào)整因子(本調(diào)整因子僅適用于續(xù)保)
| 序號(hào) |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一張醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保單賠付率 |
浮動(dòng)比例 |
| * |
賠付率≥***% |
+**%(上浮) |
| * |
***%≤賠付率＜***% |
+**%(上浮) |
| * |
***%≤賠付率＜***% |
+**%(上浮) |
| * |
*%＜賠付率＜***% |
*% |
| * |
賠付率=* |
-*%(下浮) |
注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一張醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保單賠付率=(上一張醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保單已決賠款金額+上一張醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保單未決賠款金額)/上一張醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保單保險(xiǎn)費(fèi)*100%；其中上一張醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保單未決賠款金額是指賠償處理中心確定的案件估損金額。
險(xiǎn)種二：醫(yī)療機(jī)構(gòu)公眾責(zé)任保險(xiǎn)
啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)公眾責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)方案
(一)方案明細(xì)表
| *、投保人名稱： |
依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| *、投保人地址： |
待定 |
| *、被保險(xiǎn)人名稱： |
依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| *、被保險(xiǎn)人地址： |
待定 |
| *、承保地域范圍： |
被保險(xiǎn)人所在地。(保險(xiǎn)事故發(fā)生后承保區(qū)域還包括受事故影響的周邊區(qū)域) |
| *、承?；A(chǔ)： |
期內(nèi)發(fā)生制 |
| *、司法管轄： |
中華人民共和國(guó)司法管轄(不含香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)) |
| *、責(zé)任限額： |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 每次事故賠償限額 每次事故每人責(zé)任限額 每人每次醫(yī)療費(fèi)限額 累計(jì)賠償限額 累計(jì)法律費(fèi)用責(zé)任限額 三級(jí) ***萬(wàn)元 **萬(wàn)元 *萬(wàn)元 ****萬(wàn)元 **萬(wàn)元 二級(jí) ***萬(wàn)元 **萬(wàn)元 *萬(wàn)元 ****萬(wàn)元 **萬(wàn)元 一級(jí) ***萬(wàn)元 **萬(wàn)元 *萬(wàn)元 ***萬(wàn)元 **萬(wàn)元 一級(jí)以下(服務(wù)站) **萬(wàn)元 **萬(wàn)元 *萬(wàn)元 ***萬(wàn)元 **萬(wàn)元 注：累計(jì)法律費(fèi)用賠償限額在累計(jì)賠償限額之外另行計(jì)算。 |
| *、免賠額： |
財(cái)產(chǎn)損失：每次事故絕對(duì)免賠額*******.** 人身?yè)p害：無(wú)免賠 |
| **、保險(xiǎn)期限： |
共**個(gè)月，自****年**月**日**時(shí)起至****年**月**日**時(shí)止(以實(shí)際簽單為準(zhǔn))。 |
| **、保費(fèi)支付： |
保險(xiǎn)單出單日后*個(gè)月內(nèi)，由每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)向中標(biāo)的首席保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)。 |
| **、基本條款： |
公眾責(zé)任保險(xiǎn)條款，以最終承保公司公眾責(zé)任保險(xiǎn)基本條款為準(zhǔn)(如果為多家保險(xiǎn)公司共同承保，以首席承保公司條款為準(zhǔn)) |
| **、附加條款： |
錯(cuò)誤和遺漏條款 違反條件條款 火災(zāi)、爆炸、煙熏、水損責(zé)任條款 廣告招牌及裝飾物責(zé)任條款 自動(dòng)承保新地點(diǎn)條款 停車場(chǎng)責(zé)任條款(每次/每車限額：****萬(wàn)元) 電梯、機(jī)器及大廈自動(dòng)裝置條款 食品、飲料責(zé)任條款 罷工、暴亂、民眾騷亂或惡意破壞擴(kuò)展條款 出租人責(zé)任條款 改建、保養(yǎng)、修補(bǔ)及裝修條款 恐怖活動(dòng)條款 衛(wèi)生裝置條款 提供物品及服務(wù)條款 |
| **、特別約定： |
茲經(jīng)雙方同意，任何類型的中毒導(dǎo)致的第三者人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。 |
| **、其他 |
在本保險(xiǎn)單中，特別約定的效力高于附加條款和基本條款，附加條款的效力高于基本條款。 |
(二)保險(xiǎn)條款措辭
公眾責(zé)任保險(xiǎn)條款
總則
第一條本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單以及批單組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。
第二條凡依法設(shè)立的企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)體工商戶、其他經(jīng)濟(jì)組織及自然人，均可作為被保險(xiǎn)人。
保險(xiǎn)責(zé)任
第三條在本保險(xiǎn)有效期限內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的地點(diǎn)范圍內(nèi)依法從事生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)等活動(dòng)以及由于意外事故造成下列損失或費(fèi)用，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的民事賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償：
(一)第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失；
(二)事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意的訴訟費(fèi)用；
(三)發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故后，被保險(xiǎn)人為縮小或減少對(duì)第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的賠償責(zé)任所支付的必要的、合理的費(fèi)用。
保險(xiǎn)人對(duì)上述第(一)與第(二)項(xiàng)的每次事故賠償總金額不超過(guò)本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的每次事故賠償限額；如本保險(xiǎn)合同約定了每人人身傷亡賠償限額的，保險(xiǎn)人對(duì)每次事故每人人身傷亡的賠償金額不超過(guò)每人人身傷亡賠償限額。保險(xiǎn)人對(duì)上述第(三)項(xiàng)的每次事故賠償金額不超過(guò)本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的每次事故賠償限額。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的累計(jì)賠償總金額不得超過(guò)本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的累計(jì)賠償限額。
責(zé)任免除
第四條 下列原因造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：
(一)被保險(xiǎn)人及其代表的故意或重大過(guò)失行為；
(二)戰(zhàn)爭(zhēng)、敵對(duì)行為、軍事行為、武裝沖突、罷工、騷亂、暴動(dòng)、盜竊、搶劫；
(三)政府有關(guān)當(dāng)局的沒收、征用；
(四)核反應(yīng)、核子輻射和放射性污染；
(五)地震、雷擊、暴雨、洪水、火山爆發(fā)、地下火、龍卷風(fēng)、臺(tái)風(fēng)、暴風(fēng)等自然災(zāi)害；
(六)煙熏、大氣、土地、水污染及其他污染；
(七)鍋爐爆炸、空中運(yùn)行物體墜落；
(八)直接或間接由于計(jì)算機(jī)2000年問題引起的損失。
第五條 被保險(xiǎn)人的下列損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：
(一)被保險(xiǎn)人或其代表、雇傭人員人身傷亡的賠償責(zé)任，以及上述人員所有的或由其保管或控制的財(cái)產(chǎn)的損失；
(二)罰款、罰金或懲罰性賠款；
(三)被保險(xiǎn)人根據(jù)與他人的協(xié)議應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，但即使沒有這種協(xié)議，被保險(xiǎn)人依法仍應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任不在此限。
第六條 下列屬于其他險(xiǎn)種保險(xiǎn)責(zé)任范圍的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：
(一) 被保險(xiǎn)人或其雇員因從事醫(yī)師、律師、會(huì)計(jì)師、設(shè)計(jì)師、建筑師、美容師或其他專門職業(yè)所發(fā)生的賠償責(zé)任；
(二)不潔、有害食物或飲料引起的食物中毒或傳染性疾病，有缺陷的衛(wèi)生裝置，以及售出的商品、食物、飲料存在缺陷造成他人的損害；
(三)對(duì)于未載入本保險(xiǎn)單而屬于被保險(xiǎn)人的或其所占有的或以其名義使用的任何牲畜、車輛、火車頭、各類船只、飛機(jī)、電梯、升降機(jī)、自動(dòng)梯、起重機(jī)、吊車或其他升降裝置造成的損失；
(四)由于震動(dòng)、移動(dòng)或減弱支撐引起任何土地、財(cái)產(chǎn)、建筑物的損害責(zé)任。
被保險(xiǎn)人因改變、維修或裝修建筑物造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的賠償責(zé)任；
(五)被保險(xiǎn)人及第三者的停產(chǎn)、停業(yè)等造成的一切間接損失。
第七條 未經(jīng)有關(guān)監(jiān)督管理部門驗(yàn)收或經(jīng)驗(yàn)收不合格的固定場(chǎng)所或設(shè)備發(fā)生火災(zāi)爆炸事故造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償；
因保險(xiǎn)固定場(chǎng)所周圍建筑物發(fā)生火災(zāi)、爆炸波及保險(xiǎn)固定場(chǎng)所，再經(jīng)保險(xiǎn)固定場(chǎng)所波及他處的火災(zāi)責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。
第八條 下列原因造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：
(一)被保險(xiǎn)人因在本保險(xiǎn)單列明的地點(diǎn)范圍內(nèi)所擁有、使用或經(jīng)營(yíng)的游泳池發(fā)生意外事故造成的第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失；
(二)被保險(xiǎn)人因在本保險(xiǎn)單列明的固定場(chǎng)所內(nèi)布置的廣告、霓虹燈、燈飾物發(fā)生意外事故造成的第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失；
(三)被保險(xiǎn)人因在本保險(xiǎn)單列明的地點(diǎn)范圍內(nèi)所擁有、使用或經(jīng)營(yíng)的停車場(chǎng)發(fā)生意外事故造成的第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失；
(四)被保險(xiǎn)人因出租房屋或建筑物發(fā)生火災(zāi)造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的賠償責(zé)任。
第九條 本保險(xiǎn)單列明的或有關(guān)條款中規(guī)定的應(yīng)由被保險(xiǎn)人自行負(fù)擔(dān)的免賠額，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。
第十條 其他不屬于本保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的一切損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。
投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)
第十一條訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，投保人應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)，如實(shí)回答保險(xiǎn)人就有關(guān)情況提出的詢問，并如實(shí)填寫投保單。
投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。
投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 除另有約定外，投保人應(yīng)在保險(xiǎn)合同成立時(shí)交清保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)交清前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。
第十三條 在保險(xiǎn)期間內(nèi)，如保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加的，被保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)書面通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人有權(quán)要求增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同。
危險(xiǎn)程度顯著增加，是指與本保險(xiǎn)所承保的被保險(xiǎn)人之賠償責(zé)任有密切關(guān)系的因素和投保時(shí)相比，出現(xiàn)了增加被保險(xiǎn)人之賠償責(zé)任發(fā)生可能性的變化，足以影響保險(xiǎn)人決定是否繼續(xù)承?；蚴欠裨黾颖ｋU(xiǎn)費(fèi)的情況。包括但不限于被保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍發(fā)生變更、消防設(shè)施發(fā)生變化等，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人造成他人人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失的可能性增加等情況。
被保險(xiǎn)人未履行通知義務(wù)，因保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。
第十四條被保險(xiǎn)人應(yīng)選用合格的人員并且使擁有的建筑物、道路、工廠、機(jī)器、裝修的設(shè)備處于堅(jiān)實(shí)、良好可供使用狀態(tài)。同時(shí)，應(yīng)遵照法律法規(guī)和政府有關(guān)部門的要求，對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的缺陷立即修復(fù)，并采取臨時(shí)性的預(yù)防措施以防止發(fā)生意外事故。
第十五條被保險(xiǎn)人一旦知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的第三者人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失事故發(fā)生，應(yīng)該：
(一)盡力采取必要、合理的措施，防止或減少損失，否則，對(duì)因此擴(kuò)大的損失，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任；
(二)立即通知保險(xiǎn)人，并書面說(shuō)明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和損失情況；故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外；
(三)允許并且協(xié)助保險(xiǎn)人進(jìn)行事故調(diào)查；對(duì)于拒絕或者妨礙保險(xiǎn)人進(jìn)行事故調(diào)查導(dǎo)致不能確定事故原因或核實(shí)損失情況的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定或核實(shí)的部分不承擔(dān)賠償責(zé)任；
(四)在預(yù)期或獲悉可能發(fā)生訴訟、仲裁時(shí)，應(yīng)立即以書面形式通知保險(xiǎn)人；接到法院傳票或其他法律文書后，應(yīng)將其副本及時(shí)送交保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人有權(quán)以被保險(xiǎn)人的名義處理有關(guān)訴訟或仲裁事宜，被保險(xiǎn)人應(yīng)提供有關(guān)文件，并給予必要的協(xié)助。對(duì)因未及時(shí)提供上述通知或必要協(xié)助引起或擴(kuò)大的損失，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。
第十六條 被保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償時(shí)，應(yīng)向保險(xiǎn)人提供下列證明和資料：
(一)保險(xiǎn)單正本；
(二)被保險(xiǎn)人或其代表填具的索賠申請(qǐng)書；
(三)受害人向被保險(xiǎn)人提出索賠的相關(guān)材料；
(四)造成受害人人身傷害的，應(yīng)提供二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受害人的病歷、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)等醫(yī)療原始單據(jù)；受害人傷殘的，還應(yīng)提供傷殘鑒定機(jī)構(gòu)或有傷殘鑒定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的傷殘程度證明；受害人死亡的，還應(yīng)提供公安機(jī)關(guān)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的死亡證明書；
(六)造成受害人財(cái)產(chǎn)損失的，應(yīng)提供財(cái)產(chǎn)損失、費(fèi)用清單；
(七)有關(guān)的法律文書(裁定書、裁決書、判決書、調(diào)解書等)；
(八)投保人、被保險(xiǎn)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。
投保人、被保險(xiǎn)人未履行前款約定的單證提供義務(wù)，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)損失情況的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。
保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人補(bǔ)充提供。
賠償處理
第十七條被保險(xiǎn)人收到受害人的損害賠償請(qǐng)求時(shí)，應(yīng)立即通知保險(xiǎn)人。未經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意，被保險(xiǎn)人對(duì)受害人作出的任何承諾、拒絕、出價(jià)、約定、付款或賠償，保險(xiǎn)人不受其約束。對(duì)于被保險(xiǎn)人自行承諾或支付的賠償金額，保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定，不屬于本保險(xiǎn)責(zé)任范圍或超出應(yīng)賠償限額的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。
在處理索賠過(guò)程中，保險(xiǎn)人有權(quán)自行處理由其承擔(dān)最終賠償責(zé)任的任何索賠案件，被保險(xiǎn)人有義務(wù)向保險(xiǎn)人提供一切所需的資料和協(xié)助。
第十八條 保險(xiǎn)人對(duì)每次事故的賠償，以法院判決、仲裁裁決或經(jīng)被保險(xiǎn)人、受害人及保險(xiǎn)人協(xié)商確定的應(yīng)由被保險(xiǎn)人賠償?shù)慕痤~為準(zhǔn)，但在任何情況下，保險(xiǎn)人對(duì)本保險(xiǎn)條款第三條第(一)和第(二)項(xiàng)的賠償金額之和不超過(guò)本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的每次事故賠償限額。如本保險(xiǎn)合同約定了每人人身傷亡賠償限額的，保險(xiǎn)人對(duì)每次事故每人人身傷亡的賠償金額不超過(guò)每人人身傷亡賠償限額。
第十九條保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)條款第三條的規(guī)定對(duì)每次事故中被保險(xiǎn)人為縮小或減少損失所支付的必要的、合理的費(fèi)用予以賠償，最高不超過(guò)每次事故賠償限額。
第二十條保險(xiǎn)人對(duì)本保險(xiǎn)期限內(nèi)多次事故的累計(jì)賠償金額，不超過(guò)本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的累計(jì)賠償限額。
第二十一條被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人未向該第三者賠償?shù)?，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。
第二十二條保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人的賠償請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任作出核定，并將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人。情形復(fù)雜的，保險(xiǎn)人在收到被保險(xiǎn)人的賠償請(qǐng)求后三十日內(nèi)未能核定保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人根據(jù)實(shí)際情形商議合理期間，保險(xiǎn)人在商定的期間內(nèi)作出核定結(jié)果并通知被保險(xiǎn)人。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人達(dá)成有關(guān)賠償金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償義務(wù)。
保險(xiǎn)人依照前款的規(guī)定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕賠償保險(xiǎn)金通知書，并說(shuō)明理由。
第二十三條 發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失，應(yīng)由有關(guān)責(zé)任方負(fù)責(zé)賠償?shù)?，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)有關(guān)責(zé)任方請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供必要的文件和所知道的有關(guān)情況。
被保險(xiǎn)人已經(jīng)從有關(guān)責(zé)任方取得賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金時(shí)，可以相應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人已從有關(guān)責(zé)任方取得的賠償金額。
保險(xiǎn)事故發(fā)生后，在保險(xiǎn)人未賠償保險(xiǎn)金之前，被保險(xiǎn)人放棄對(duì)有關(guān)責(zé)任方請(qǐng)求賠償權(quán)利的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任；保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金后，被保險(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)人同意放棄對(duì)有關(guān)責(zé)任方請(qǐng)求賠償權(quán)利的，該行為無(wú)效；由于被保險(xiǎn)人故意或者因重大過(guò)失致使保險(xiǎn)人不能行使代位請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，保險(xiǎn)人可以扣減或者要求返還相應(yīng)的保險(xiǎn)金。
第二十四條保險(xiǎn)人自收到賠償保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償?shù)臄?shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。
第二十五條 本保險(xiǎn)單負(fù)責(zé)賠償損失、費(fèi)用或責(zé)任時(shí)，若另有其他保障相同的保險(xiǎn)存在，不論是否由被保險(xiǎn)人或他人以其名義投保，也不論該保險(xiǎn)賠償與否，本保險(xiǎn)單僅負(fù)責(zé)按比例分?jǐn)傎r償?shù)呢?zé)任。其他保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的賠償金額，本保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)墊付。
被保險(xiǎn)人在請(qǐng)求賠償時(shí)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向保險(xiǎn)人說(shuō)明與本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任有關(guān)的其他保險(xiǎn)合同的情況。對(duì)未如實(shí)說(shuō)明導(dǎo)致保險(xiǎn)人多支付保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)人有權(quán)向被保險(xiǎn)人追回多支付的部分。
第二十六條被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間為二年，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。
爭(zhēng)議處理
第二十七條因履行本保險(xiǎn)合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)單載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險(xiǎn)單未載明仲裁機(jī)構(gòu)且爭(zhēng)議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向中華人民共和國(guó)人民法院起訴。
第二十八條 本保險(xiǎn)合同的爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國(guó)法律(不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律)。
其他事項(xiàng)
第二十九條保險(xiǎn)責(zé)任開始前，投保人要求解除保險(xiǎn)合同的，應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人支付相當(dāng)于保險(xiǎn)費(fèi)5%的退保手續(xù)費(fèi)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)退還剩余部分保險(xiǎn)費(fèi)；保險(xiǎn)人要求解除保險(xiǎn)合同的，不得向投保人收取手續(xù)費(fèi)并應(yīng)退還已收取的保險(xiǎn)費(fèi)。
保險(xiǎn)責(zé)任開始后，投保人要求解除保險(xiǎn)合同的，自通知保險(xiǎn)人之日起，保險(xiǎn)合同解除，保險(xiǎn)人按附表規(guī)定的短期費(fèi)率計(jì)收保險(xiǎn)責(zé)任開始之日起至合同解除之日止期間的保險(xiǎn)費(fèi)，并退還剩余部分保險(xiǎn)費(fèi)；保險(xiǎn)人也可提前十五日向投保人發(fā)出解約通知書解除本保險(xiǎn)合同，并按保險(xiǎn)責(zé)任開始之日起至合同解除之日止期間與保險(xiǎn)期間的日比例計(jì)收保險(xiǎn)費(fèi)后，退還剩余部分保險(xiǎn)費(fèi)。
第三十條釋義：
本條款所使用的下列名詞，其含義如下：
意外事故：是指不可預(yù)料的以及被保險(xiǎn)人無(wú)法控制并造成物質(zhì)損失或人身傷亡的突發(fā)性事件。
每次事故：是指一次意外事故或者同一突發(fā)性事件引起的一系列意外事故。因同一意外事故造成多人人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失，導(dǎo)致多人同時(shí)或先后向被保險(xiǎn)人索賠的，視為一次事故。
附錄：短期費(fèi)率表
| 保險(xiǎn) 期間 |
一 個(gè) 月 |
二 個(gè) 月 |
三 個(gè) 月 |
四 個(gè) 月 |
五 個(gè) 月 |
六 個(gè) 月 |
七 個(gè) 月 |
八 個(gè) 月 |
九 個(gè) 月 |
十 個(gè) 月 |
十 一 個(gè) 月 |
十 二 個(gè) 月 |
| 年費(fèi)率的百分比 |
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** |
** |
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*** |
注：保險(xiǎn)期間不足一個(gè)月的部分按一個(gè)月計(jì)收。
特別條款措辭：
(1)錯(cuò)誤和遺漏條款
茲經(jīng)雙方同意，本保險(xiǎn)項(xiàng)下的賠償責(zé)任不因被保險(xiǎn)人非故意地延遲、錯(cuò)誤或遺漏向保險(xiǎn)人申報(bào)有關(guān)變更或其它有關(guān)信息而被拒負(fù)，一旦被保險(xiǎn)人明白其疏忽或遺漏應(yīng)在合理的時(shí)間內(nèi)盡快向保險(xiǎn)人申報(bào)，并根據(jù)保險(xiǎn)人要求支付自風(fēng)險(xiǎn)增加之日起的適當(dāng)?shù)母郊颖ｋU(xiǎn)費(fèi)。
不正確的、有缺陷的或錯(cuò)誤的評(píng)估不可視為非故意的錯(cuò)誤與遺漏。
本保單所載其他條件不變。
(2)違反條件條款
茲經(jīng)雙方同意，本保險(xiǎn)條件和保證分別適用于每一承保風(fēng)險(xiǎn)和每一危險(xiǎn)單位，而非共同適用于所有承保風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)單位。如因被保險(xiǎn)人疏忽或過(guò)失，則對(duì)該條件和保證的違反不影響本保險(xiǎn)單整體效力；被保險(xiǎn)人對(duì)某些條件和保證的違反僅使該違反所適用風(fēng)險(xiǎn)涉及的那一部分危險(xiǎn)單位的保障失效，不影響其它保障的有效性。
本保單所載其他條件不變。
(3)火災(zāi)、爆炸、煙熏、水損責(zé)任條款
茲經(jīng)雙方同意，本保險(xiǎn)擴(kuò)展承保本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明地點(diǎn)范圍內(nèi)因火災(zāi)、爆炸、煙熏或水損造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失時(shí)被保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任，包括不由被保險(xiǎn)人擁有，但由其占用或在其實(shí)質(zhì)控制下的出租人所有的固定裝置、設(shè)備及家具。
若存在其他保單，本保單僅負(fù)責(zé)其他保單超額部分的賠償責(zé)任。
本保單所載其他條件不變。
(4)廣告招牌及裝飾物責(zé)任條款
茲經(jīng)雙方同意，本保險(xiǎn)擴(kuò)展承保在本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所內(nèi)或其他列明場(chǎng)所布置的廣告、霓虹燈、裝飾物發(fā)生意外事故造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失時(shí)被保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任。
被保險(xiǎn)人應(yīng)保證指派合格人員對(duì)上述裝置定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。
本保險(xiǎn)單所載其他條件不變。
(5)自動(dòng)承保新地點(diǎn)條款
茲經(jīng)雙方同意，本保險(xiǎn)的賠償將自新置財(cái)產(chǎn)建成或獲得，或其轉(zhuǎn)移至被保險(xiǎn)人名下，或被保險(xiǎn)人開始對(duì)其負(fù)責(zé)(除非有其他保險(xiǎn)存在)時(shí)起，自動(dòng)適用于和包括其所引致的被保險(xiǎn)人的法律賠償責(zé)任。雙方同意，被保險(xiǎn)人應(yīng)在獲得上述財(cái)產(chǎn)的60天內(nèi)通知保險(xiǎn)人。
本保單所載其他條件不變。
(6)停車場(chǎng)責(zé)任條款
茲經(jīng)雙方同意，盡管存在相反規(guī)定，本保險(xiǎn)擴(kuò)展承保，因發(fā)生意外事故導(dǎo)致處于被保險(xiǎn)人控制下的或停放于被保險(xiǎn)人場(chǎng)所內(nèi)或其附近的機(jī)動(dòng)車輛(被保險(xiǎn)人及其雇員的車輛除外)遭受損失時(shí)，被保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)的法律賠償責(zé)任。
被保險(xiǎn)人遵守以下要求是保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的先決條件：在機(jī)動(dòng)車輛停放于被保險(xiǎn)人場(chǎng)所內(nèi)或處于其控制之下時(shí)，恪盡職責(zé)防止損失發(fā)生。
本保單所載其他條件不變。
(7)電梯、機(jī)器及大廈自動(dòng)裝置條款
茲經(jīng)雙方同意，盡管存在相反規(guī)定，本保險(xiǎn)擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)人的下列法律賠償責(zé)任：
有關(guān)客貨電梯、大廈自動(dòng)裝置、設(shè)施及機(jī)器設(shè)備發(fā)生意外事故導(dǎo)致第三者人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失后引起的索賠。
被保險(xiǎn)人應(yīng)保證：
(一)由授權(quán)承包商進(jìn)行定期檢查與維修；
(二)除非制造商或發(fā)證機(jī)構(gòu)推薦其投入運(yùn)行，否則本保險(xiǎn)不適用。
本保單所載其他條件不變。
(8)食品、飲料責(zé)任條款
茲經(jīng)合同雙方同意，本保險(xiǎn)擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明地點(diǎn)范圍內(nèi)因其提供的食品、飲料或摻有異物的食品、飲料造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失時(shí)依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任。被保險(xiǎn)人應(yīng)克盡職責(zé)防止出售或提供任何不潔的或不符合消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的食品或飲料。
本保單所載其他條件不變。
(9)罷工、暴亂、民眾騷亂或惡意破壞擴(kuò)展條款
茲經(jīng)雙方同意并約定，本附加險(xiǎn)擴(kuò)展承保本保險(xiǎn)單明細(xì)中列明的地點(diǎn)范圍內(nèi)，由罷工、暴亂、民眾騷亂或惡意破壞直接引起意外事故從而造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失時(shí)被保險(xiǎn)人依照中華人民共和國(guó)(不含香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū))法律應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任。
主險(xiǎn)條款與本附加險(xiǎn)條款相抵觸之處，以本附加險(xiǎn)條款為準(zhǔn)；本附加險(xiǎn)條款未約定事項(xiàng)，以主險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。
(10)出租人責(zé)任條款
茲經(jīng)雙方同意并約定，本附加險(xiǎn)擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)人因出租的房屋建筑發(fā)生火災(zāi)造成第三者人身傷亡及(或)財(cái)產(chǎn)損失時(shí)依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任。
主險(xiǎn)條款與本附加險(xiǎn)條款相抵觸之處，以本附加險(xiǎn)條款為準(zhǔn)；本附加險(xiǎn)條款未約定事項(xiàng)，以主險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。
(11)改建、保養(yǎng)、修補(bǔ)及裝修條款
茲經(jīng)雙方同意并約定，本附加險(xiǎn)擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)人因改變、維修或裝修房屋建筑造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失時(shí)依照中華人民共和國(guó)(不含香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū))法律應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任。
主險(xiǎn)條款與本附加險(xiǎn)條款相抵觸之處，以本附加險(xiǎn)條款為準(zhǔn)；本附加險(xiǎn)條款未約定事項(xiàng)，以主險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。
(12)恐怖活動(dòng)條款
茲經(jīng)雙方同意并約定，本附加險(xiǎn)擴(kuò)展承保本保險(xiǎn)單明細(xì)表列明的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出現(xiàn)任何恐怖分子或組織進(jìn)行恐怖活動(dòng)直接造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失時(shí)被保險(xiǎn)人依照中華人民共和國(guó)(不含香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū))法律應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任。
主險(xiǎn)條款與本附加險(xiǎn)條款相抵觸之處，以本附加險(xiǎn)條款為準(zhǔn)；本附加險(xiǎn)條款未約定事項(xiàng)，以主險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。
(13)衛(wèi)生裝置條款
茲經(jīng)雙方同意，鑒于投保人已支付了附加保險(xiǎn)費(fèi)，本保險(xiǎn)擴(kuò)展承保在本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明地點(diǎn)范圍內(nèi)因被保險(xiǎn)人提供的有缺陷的衛(wèi)生裝置造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失時(shí)依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。被保險(xiǎn)人應(yīng)盡職責(zé)防止出售或提供任何不潔的或不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生裝置。
(14)提供物品及服務(wù)條款
茲經(jīng)雙方同意，鑒于投保人已支付了附加保險(xiǎn)費(fèi)，本保險(xiǎn)擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)人因提供物品及服務(wù)，包括作為其正常經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的運(yùn)輸服務(wù)，造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失時(shí)應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。
本保險(xiǎn)單所載其他條件不變
附件二：?jiǎn)|市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品帶量采購(gòu)項(xiàng)目保險(xiǎn)案件賠償處理辦法
啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品帶量采購(gòu)項(xiàng)目
保險(xiǎn)案件賠償處理辦法
總則
為保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益，根據(jù)《啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品帶量采購(gòu)項(xiàng)目采購(gòu)協(xié)議》(以下簡(jiǎn)稱《采購(gòu)協(xié)議》)的有關(guān)規(guī)定，特制訂本辦法。
本辦法與《采購(gòu)協(xié)議》正文的約定具有同等法律效力，協(xié)議各方共同遵守，《采購(gòu)協(xié)議》未盡事宜以本辦法為準(zhǔn)。
賠償處理中心
保險(xiǎn)公司設(shè)立啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品帶量采購(gòu)項(xiàng)目賠償處理中心(以下簡(jiǎn)稱“賠償處理中心”)， 賠償處理中心負(fù)責(zé)本產(chǎn)品保險(xiǎn)案件的賠償處理相關(guān)事宜。
供應(yīng)方出單公司和保險(xiǎn)公司分別指定授權(quán)代表參加賠償處理中心。供應(yīng)方出單公司授權(quán)代表應(yīng)當(dāng)具有不低于保單約定的每次事故賠償限額的案件審批權(quán)限，并提供公司簽章的授權(quán)文件。
賠償處理中心應(yīng)設(shè)立案件評(píng)估崗、訴訟案件管理崗、賠償處理崗。
案件評(píng)估崗職責(zé)：負(fù)責(zé)案件材料初審、整理、登記；委托或組織醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家進(jìn)行案件分析評(píng)估，給出書面評(píng)估意見；具備條件機(jī)構(gòu)可組織召開聽證會(huì)；根據(jù)需要組織有保險(xiǎn)公司參與定損的溝通會(huì)議，明確定責(zé)定損意見。調(diào)解員以專家評(píng)估意見及定責(zé)定損意見作為調(diào)解主要依據(jù)；調(diào)解成功后，專家評(píng)估意見及定責(zé)定損意見提交賠償處理崗作為客戶向保險(xiǎn)索賠的依據(jù)；
訴訟案件管理崗職責(zé)：負(fù)責(zé)訴訟案件的訴前、訴中、訴后的全流程管理；定期聯(lián)系客戶，了解訴訟案件材料轉(zhuǎn)報(bào)保險(xiǎn)公司；協(xié)助醫(yī)院與保險(xiǎn)公司溝通報(bào)備應(yīng)訴律師，進(jìn)行律師費(fèi)的確認(rèn)，協(xié)助與律師簽署委托代理合同；必要時(shí)通過(guò)賠償處理中心組織對(duì)案件的初步評(píng)估，方便應(yīng)訴及庭前調(diào)解；訴中跟進(jìn)司法鑒定程序，及時(shí)與醫(yī)院、保司溝通，隨時(shí)跟進(jìn)審理進(jìn)程；做好訴后跟進(jìn)，收集判決意見并反饋醫(yī)方、保險(xiǎn)公司，跟進(jìn)上訴進(jìn)展。最終判決后，收集索賠材料提交索賠。追蹤賠付結(jié)果，做好結(jié)案工作。
賠償處理崗職責(zé)：負(fù)責(zé)各類案件的保險(xiǎn)索賠工作；協(xié)商確定保險(xiǎn)公司理賠需要的材料及核賠規(guī)則；接收案件評(píng)估崗、訴訟管理崗收集整理的保險(xiǎn)案件索賠材料；與保險(xiǎn)公司理賠人員進(jìn)行對(duì)接，按時(shí)完成報(bào)案、索賠、結(jié)案相關(guān)工作，并保留書面證明材料；按照時(shí)效要求催促保險(xiǎn)公司及時(shí)完成理賠工作；定期與保險(xiǎn)公司對(duì)接案件未決及已決數(shù)據(jù)以及保險(xiǎn)案件索賠的其他工作。
賠償處理中心應(yīng)當(dāng)遵循公正、公平的原則，依據(jù)事實(shí)和相關(guān)法律、法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、保險(xiǎn)合同等，對(duì)案件的定性、定責(zé)、定損、定賠進(jìn)行審查，及時(shí)完成案件處理。
供應(yīng)方出單公司應(yīng)指定*名專人專崗負(fù)責(zé)本產(chǎn)品的理賠事宜，全力配合賠償處理中心的工作，如發(fā)生人員變動(dòng)應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司。出單公司的授權(quán)代表應(yīng)按時(shí)與保險(xiǎn)公司就各類案件賠償處理意見進(jìn)行會(huì)商。
賠償處理中心形成的相關(guān)決議、出具的相關(guān)文件，由保險(xiǎn)公司代為簽章確認(rèn)。
賠償處理流程
醫(yī)療糾紛糾紛處理途徑
根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療糾紛可以通過(guò)以下途徑進(jìn)行處理：自行和解、第三方調(diào)解、司法訴訟、行政調(diào)解。
接轉(zhuǎn)報(bào)案
根據(jù)《采購(gòu)協(xié)議》，患者或其近親屬或其代理人首次向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出賠償請(qǐng)求的時(shí)間(即索賠時(shí)間)為保險(xiǎn)出險(xiǎn)時(shí)間，此時(shí)間以下列三個(gè)時(shí)間中發(fā)生在前的為準(zhǔn)，保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)出險(xiǎn)時(shí)間進(jìn)行核實(shí)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的投訴登記材料中所載的患方在首次向醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通或投訴過(guò)程中明確提出索賠要求的時(shí)間；
或患方提出或同意通過(guò)醫(yī)療糾紛調(diào)解解決糾紛的時(shí)間；
或患方向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提起訴訟的時(shí)間。
保險(xiǎn)公司設(shè)立專線電話，****小時(shí)全年不間斷受理啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品帶量采購(gòu)項(xiàng)目的報(bào)案。
賠償處理中心應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)案，賠償處理中心協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司進(jìn)行轉(zhuǎn)報(bào)案。
賠償處理中心接到報(bào)案后，及時(shí)向首席出單公司轉(zhuǎn)報(bào)案。如果醫(yī)療糾紛處理途徑為第三方調(diào)解的，賠償處理中心應(yīng)向相應(yīng)的醫(yī)療糾紛調(diào)解組織轉(zhuǎn)報(bào)案件信息。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)向首席出單公司直接報(bào)案的，首席出單公司應(yīng)將報(bào)案信息及時(shí)反饋至賠償處理中心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療糾紛調(diào)解組織直接報(bào)案的，醫(yī)療糾紛調(diào)解組織應(yīng)將報(bào)案信息轉(zhuǎn)至賠償處理中心，由賠償處理中心完成向保險(xiǎn)公司進(jìn)行轉(zhuǎn)報(bào)案。
首席出單公司受理報(bào)案后，需第一時(shí)間向報(bào)案人提供報(bào)案編號(hào)，同時(shí)反饋給賠償處理中心。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)、賠償處理中心、首席出單公司按照本辦法《集中接轉(zhuǎn)報(bào)案操作細(xì)則》，完成接轉(zhuǎn)報(bào)案工作。
案件處理
除《采購(gòu)協(xié)議》約定可采用簡(jiǎn)易程序處理的案件外，其它案件處理均應(yīng)完成定性、定責(zé)、定損、定賠。(一)定性，指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療護(hù)理活動(dòng)是否存在過(guò)錯(cuò)，以及該過(guò)錯(cuò)與患者的損害后果之間是否存在關(guān)聯(lián)性進(jìn)行判定；
(二)定責(zé)，指經(jīng)定性判定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)與患者損害后果之間存在因果關(guān)系的案件，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者所受損害所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任程度進(jìn)行判定；
(三)定損，指對(duì)因診療活動(dòng)中的過(guò)錯(cuò)給患者所造成的經(jīng)濟(jì)損失產(chǎn)品進(jìn)行確定；
(四)定賠，指依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)損失產(chǎn)品賠償金額進(jìn)行計(jì)算。
本辦法所稱評(píng)估會(huì)，是指醫(yī)療糾紛調(diào)解組織，根據(jù)相應(yīng)的法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行性質(zhì)認(rèn)定、責(zé)任認(rèn)定和賠償損失認(rèn)定的會(huì)議。評(píng)估會(huì)設(shè)有不超過(guò)**個(gè)且為奇數(shù)的表決席位，其中醫(yī)療糾紛調(diào)解組織、首席出單公司、保險(xiǎn)公司各占*個(gè)席位，其余表決席位視案件具體情況，由醫(yī)學(xué)專家、法律專家補(bǔ)充。
本辦法所稱合議會(huì)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司對(duì)賠償處理意見提出重大異議的案件、或有重大社會(huì)影響力的案件、或重大疑難案件，賠償處理中心組織相關(guān)人員進(jìn)行合議。合議會(huì)成員由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人、首席出單公司負(fù)責(zé)人、醫(yī)療糾紛調(diào)解組織負(fù)責(zé)人組成，可邀請(qǐng)衛(wèi)生行政部門有關(guān)人員參加，合議會(huì)形成的結(jié)果由所有參會(huì)成員簽字確認(rèn)。第四節(jié) 自行和解簡(jiǎn)易程序
根據(jù)《采購(gòu)協(xié)議》，未超過(guò)規(guī)定權(quán)限的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定金額及限額內(nèi)采用自行和解簡(jiǎn)易程序處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知賠償處理中心，賠償處理中心根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求提供賠償處理意見，并負(fù)責(zé)協(xié)助參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患方收集案件相關(guān)材料。
醫(yī)患雙方達(dá)成和解，簽訂醫(yī)患自行和解協(xié)議書或通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地醫(yī)療糾紛調(diào)解組織簽訂調(diào)解協(xié)議書。
賠償處理中心應(yīng)當(dāng)在和解協(xié)議生效之日起*個(gè)工作日內(nèi)完成案件的登記、核實(shí)、歸檔，并將索賠材料提交首席出單公司，首席出單公司在《采購(gòu)協(xié)議》約定的時(shí)效內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者患者支付賠款。第五節(jié) 第三方調(diào)解
賠償處理中心應(yīng)跟蹤、記錄參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解案件受理情況。與醫(yī)療糾紛調(diào)解組織就醫(yī)療糾紛處理情況保持有效溝通。
賠償處理中心對(duì)于醫(yī)療糾紛調(diào)解組織不受理或終結(jié)調(diào)解的案件，應(yīng)當(dāng)在*個(gè)工作日內(nèi)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)后續(xù)處理相關(guān)注意事項(xiàng)，并全程跟進(jìn)。
屬于保險(xiǎn)責(zé)任的醫(yī)療糾紛案件，醫(yī)療糾紛調(diào)解組織應(yīng)視案件的實(shí)際情況和復(fù)雜程度，由賠償處理中心配合組織專家對(duì)醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，或組織召開啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品帶量采購(gòu)項(xiàng)目醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)案件評(píng)估會(huì)對(duì)醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行專業(yè)評(píng)估。無(wú)論采取何種方式進(jìn)行評(píng)估，均需要出具《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)案件專家評(píng)估意見書》。
《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)案件專家評(píng)估意見書》經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可，醫(yī)療糾紛調(diào)解組織根據(jù)《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)案件專家評(píng)估意見書》，進(jìn)行調(diào)解并促成醫(yī)患雙方達(dá)成《調(diào)解協(xié)議書》。賠償處理中心根據(jù)《調(diào)解協(xié)議書》提供賠償處理意見，保險(xiǎn)公司認(rèn)可調(diào)解結(jié)果并按照相關(guān)約定進(jìn)行理賠。
賠償處理中心應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方簽訂調(diào)解協(xié)議后*個(gè)工作日內(nèi)將索賠材料提交首席出單公司，首席出單公司在《采購(gòu)協(xié)議》約定的時(shí)效內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者患者支付賠款。第六節(jié) 司法訴訟及行政調(diào)解
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到法院訴訟傳票后*個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)將法院傳票及原告訴狀掃描件發(fā)至賠償處理中心。
賠償處理中心應(yīng)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)療訴訟案件使用合作律師、自聘法律顧問時(shí)，代理律師的選定由保險(xiǎn)中心告知保險(xiǎn)公司，告知形式包括但不限于書面、郵件、短信、微信、**告知等，保險(xiǎn)人在*個(gè)工作日未回復(fù)的，視同同意。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)合作律師或自聘法律顧問，賠償處理中心可以協(xié)調(diào)首席出單公司指定代理律師。
賠償處理中心應(yīng)協(xié)助督促代理律師在收到訴訟材料及相關(guān)病歷資料后，于法院開庭前*個(gè)工作日完成書面應(yīng)訴方案。應(yīng)訴方案應(yīng)當(dāng)在開庭前發(fā)送至首席出單公司，*個(gè)工作日未回復(fù)，視同同意。
當(dāng)法院決定案件需要進(jìn)行司法鑒定時(shí)，代理律師應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)、首席出單公司與賠償處理中心，各方應(yīng)重視并共同做好司法鑒定前的準(zhǔn)備工作。鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定意見后，賠償處理中心應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)、首席出單公司進(jìn)行討論，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、首席出單公司對(duì)鑒定意見有異議的，應(yīng)當(dāng)在法庭審理時(shí)申請(qǐng)鑒定人出庭質(zhì)證。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其代理律師收到人民法院一審判決書，應(yīng)在*個(gè)工作日內(nèi)轉(zhuǎn)交賠償處理中心及首席出單公司。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及首席出單公司在收到判決書之日起*個(gè)工作日內(nèi)溝通協(xié)商確認(rèn)是否上訴。
不需上訴的案件及終審結(jié)案案件，賠償處理中心提供賠償處理意見，并在判決書生效之日起*個(gè)工作日內(nèi)將索賠材料提交首席出單公司，首席出單公司在《采購(gòu)協(xié)議》約定的時(shí)效內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者患者支付賠款。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇司法調(diào)解途徑前及達(dá)成司法調(diào)解協(xié)議前，應(yīng)當(dāng)就擬達(dá)成調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容征得首席出單公司書面同意。首席出單公司應(yīng)當(dāng)在司法調(diào)解達(dá)成一致意見前，與賠償處理中心協(xié)商并出具賠償處理意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)賠償處理意見，參與司法調(diào)解。
醫(yī)療糾紛案件通過(guò)行政調(diào)解途徑進(jìn)行處理的，其處理流程參照第三方調(diào)解流程。
應(yīng)當(dāng)征求且已經(jīng)征求首席出單公司意見，但首席出單公司在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未反饋的，視為同意；應(yīng)當(dāng)征求但沒有征求首席出單公司意見，首席出單公司有權(quán)對(duì)于司法訴訟及行政調(diào)解的處理結(jié)果提出不同意見。
案件通過(guò)司法訴訟或行政調(diào)解途徑解決過(guò)程中，當(dāng)事人申請(qǐng)撤回訴訟或行政調(diào)解的，后向醫(yī)療糾紛調(diào)解組織申請(qǐng)第三方調(diào)解，醫(yī)療糾紛調(diào)解組織可以受理。其處理流程參照第三方調(diào)解。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)、賠償處理中心、首席出單公司按照本辦法《訴訟案件操作細(xì)則》，完成訴訟案件處置工作。
案件索賠材料清單
賠償處理中心應(yīng)本著實(shí)事求是的原則，尊重客觀事實(shí)，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集并整理索賠資料。首席出單公司及共保保險(xiǎn)公司成員不得以以往的工作習(xí)慣及理賠標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于索賠材料提出額外的要求。
首席出單公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)下列單證進(jìn)行保險(xiǎn)賠償，不再要求當(dāng)事人提交其他單證。
| 序號(hào) |
索賠單證 |
自行和解 |
第三方調(diào)解 |
司法訴訟 |
司法調(diào)解 |
行政調(diào)解 |
| * |
索賠申請(qǐng)書 |
√ |
√ |
√ |
√ |
√ |
| * |
醫(yī)療糾紛調(diào)解組織主持簽訂的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書 |
× |
√ |
× |
× |
× |
| * |
醫(yī)療糾紛調(diào)解組織案件評(píng)估會(huì)決定書或合議會(huì)決議書 |
× |
√ |
× |
× |
× |
| * |
醫(yī)療技術(shù)鑒定意見書、司法過(guò)錯(cuò)鑒定意見書 |
× |
如有需提供 |
如有需提供 |
如有需提供 |
如有需提供 |
| * |
開庭傳票、司法判決書等訴訟相關(guān)文件 |
× |
× |
√ |
√ |
× |
| * |
損失及賠償金額計(jì)算所需單證 |
× |
√ |
√ |
√ |
√ |
| * |
賠款支付通知書 |
√ |
√ |
√ |
√ |
√ |
損失及賠償金額計(jì)算所需單證包括：患方身份證明材料、患者的死亡證明、患者傷殘等級(jí)證明、誤工費(fèi)及收入證明材料、醫(yī)療費(fèi)用證明材料、護(hù)理費(fèi)用證明材料、患者病歷資料復(fù)印件、其他費(fèi)用材料。
損害賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)
依照《采購(gòu)協(xié)議》約定，在《中華人民共和國(guó)民法典》及《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的基礎(chǔ)上，啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品帶量采購(gòu)項(xiàng)目案件涉及的醫(yī)療損害賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，包括但不限于患者誤工期的確定及誤工費(fèi)的計(jì)算、患者護(hù)理期的確定及護(hù)理費(fèi)的計(jì)算、患者營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的認(rèn)定及計(jì)算、患者住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、患方精神損害撫慰金、患者醫(yī)療費(fèi)、患者被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的認(rèn)定及計(jì)算、患者死亡賠償金、患者殘疾賠償金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、喪葬費(fèi)、辦理喪葬事宜支出的合理的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失、精神損害撫慰金等。依照本辦法《損害賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》確定。
按照本辦法《損害賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》約定計(jì)算的損失金額，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可。
其他事項(xiàng)
發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保險(xiǎn)事故中承擔(dān)的責(zé)任度，根據(jù)****年**月**日司法部下發(fā)的《人身?yè)p害與疾病因果關(guān)系判定指南》(附錄*)，按照人身?yè)p害在疾病后果中的原因力大小(因果關(guān)系類型)，依次將人身?yè)p害參與程度分為以下六個(gè)等級(jí)： 完全因果關(guān)系：**%～***%； 主要因果關(guān)系：**%～**%； 同等因果關(guān)系：**%～**%； 次要因果關(guān)系：**%～**%； 輕微因果關(guān)系：*%～**%； 沒有因果關(guān)系：*%～*%。
發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的索賠材料，參考案件的損害范圍、受害人的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力等因素，在每次事故每位患者公平原則限額內(nèi)酌情賠償。
對(duì)于第三方侵權(quán)(如交通事故等)合并發(fā)生醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)案件，賠償主體除醫(yī)療機(jī)構(gòu)外尚有其他主體的，醫(yī)療糾紛調(diào)解組織召開案件評(píng)估會(huì)時(shí)，由專家對(duì)患者外傷入院時(shí)的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任進(jìn)行評(píng)估。保險(xiǎn)公司應(yīng)按照《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)案件專家評(píng)估意見書》意見，承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，認(rèn)可或出具相應(yīng)的分割單，同時(shí)不得以要求患者先行處理第三方侵權(quán)事件為由拒絕賠償或拖延賠償。
附則
參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)案件賠償處理的各方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本辦法規(guī)定，如有違反，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正，拒不糾正的視為構(gòu)成對(duì)本產(chǎn)品的實(shí)質(zhì)違約，本產(chǎn)品領(lǐng)導(dǎo)小組有權(quán)根據(jù)相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行處理。
本辦法由《采購(gòu)協(xié)議》各方共同負(fù)責(zé)制訂、修改、解釋。
本辦法自采購(gòu)協(xié)議簽訂之日起施行。
賠償處理辦法細(xì)則：《集中接轉(zhuǎn)報(bào)案操作細(xì)則》
賠償處理辦法細(xì)則：《訴訟案件操作細(xì)則》
賠償處理辦法細(xì)則：《損害賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》
賠償處理辦法細(xì)則：《集中接轉(zhuǎn)報(bào)案操作細(xì)則》
賠償處理中心設(shè)置案件管理崗，配備專職人員，負(fù)責(zé)案件、數(shù)據(jù)管理，包括但不限于管理接收?qǐng)?bào)案信息、向主承保險(xiǎn)公司報(bào)案、交接案件資料、案件歸檔、賠案數(shù)據(jù)管理等。
賠償處理中心應(yīng)引導(dǎo)參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)向賠償處理中心進(jìn)行報(bào)案，醫(yī)療糾紛調(diào)解組織或其他途徑獲取的報(bào)案信息，均需及時(shí)移交賠償處理中心。賠償處理中心將符合報(bào)案標(biāo)準(zhǔn)的案件向保險(xiǎn)中心報(bào)案。報(bào)案標(biāo)準(zhǔn)：若醫(yī)療糾紛符合以下條件之一的，賠償處理中心案件管理崗可以協(xié)助客戶向保險(xiǎn)經(jīng)中心進(jìn)行報(bào)案。
醫(yī)患雙方已達(dá)成自行和解協(xié)議的案件；
醫(yī)療糾紛調(diào)解組織已受理醫(yī)患雙方的醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)的案件；
醫(yī)方已接到法院傳票的案件；
醫(yī)方報(bào)案時(shí)告知醫(yī)方有診療瑕疵，或造成患者人身?yè)p害的案件；
賠償處理中心預(yù)審時(shí)，根據(jù)產(chǎn)品所在地的保險(xiǎn)方案，認(rèn)為可能屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件；
其它屬于醫(yī)療糾紛客戶認(rèn)為需要向保險(xiǎn)公司報(bào)案的情況。不符合以上報(bào)案標(biāo)準(zhǔn)的其他類案件，賠償處理中心匯總相關(guān)案件信息后，每月向首席出單公司發(fā)送郵件報(bào)備。
估損金額確定的方式對(duì)于索賠材料不齊全，責(zé)任度不明確，無(wú)法初步計(jì)算估損金額的案件，估損金額應(yīng)在賠償處理中心向保險(xiǎn)中心進(jìn)行報(bào)案時(shí)，在
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登錄后查看范圍內(nèi)確定。
可以初步計(jì)算估損金額的案件，估損金額應(yīng)在賠償處理中心向保險(xiǎn)中心進(jìn)行報(bào)案時(shí)，以實(shí)際估損金額為準(zhǔn)。
保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，組織召開產(chǎn)品共保體聯(lián)席會(huì)議，明確估損金額確定的方式，并形成會(huì)議紀(jì)要。
報(bào)案形式、時(shí)效及注意事項(xiàng)
報(bào)案形式：賠償處理中心可以通過(guò)郵件或電話(三筆以下)的方式向保險(xiǎn)中心進(jìn)行報(bào)案。郵箱地址： ，案件信息模板后附。
報(bào)案時(shí)效：賠償處理中心接到報(bào)案后，對(duì)于確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的醫(yī)療糾紛，須*個(gè)自然日內(nèi)完成向保險(xiǎn)中心報(bào)案的動(dòng)作，最遲不得超過(guò)對(duì)應(yīng)保單的保險(xiǎn)止期。
注意事項(xiàng)：因賠償處理中心未及時(shí)轉(zhuǎn)報(bào)保險(xiǎn)中心，導(dǎo)致案件超過(guò)訴訟時(shí)效而被保險(xiǎn)公司拒賠處理的，由業(yè)務(wù)單位承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。另，賠償處理中心
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保險(xiǎn)中心接到賠償處理中心報(bào)案后，完成公司案件系統(tǒng)錄入，并將案件信息推送至衛(wèi)健網(wǎng)案件系統(tǒng)，業(yè)務(wù)單位客戶經(jīng)理操作為保險(xiǎn)案件，案件推送至公司案件系統(tǒng)后，保險(xiǎn)中心完成向保險(xiǎn)公司的轉(zhuǎn)報(bào)案動(dòng)作，完成接轉(zhuǎn)報(bào)案錄音的留存。
賠償處理中心根據(jù)案件處理進(jìn)度，實(shí)時(shí)在衛(wèi)健網(wǎng)案件系統(tǒng)中進(jìn)行維護(hù)。
賠償處理辦法細(xì)則：《訴訟案件操作細(xì)則》
報(bào)案賠償處理中心應(yīng)了解并跟進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴訟案件處理情況，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到法院訴訟材料及時(shí)將法院傳票及原告訴狀掃描件發(fā)至賠償處理中心。
賠償處理中心應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立定期案件處理溝通機(jī)制，至少每個(gè)月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持溝通。保單到期前，賠償處理中心應(yīng)將所有案件向保險(xiǎn)公司報(bào)案或備案。
應(yīng)訴前
代理律師選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)療訴訟案件使用合作律師、自聘法律顧問時(shí)，賠償處理中心需協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)與首席出單公司溝通，告知形式包括但不限于書面、郵件、短信、微信、QQ告知等，保險(xiǎn)人在3個(gè)工作日未回復(fù)的，視同同意，賠償處理中心可以協(xié)調(diào)首席出單公司指定代理律師。
賠償處理中心協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)向首席出單公司確認(rèn)的內(nèi)容，包括但不限于訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)、取證費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)、質(zhì)證費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等。
訴前準(zhǔn)備賠償處理中心應(yīng)協(xié)調(diào)首席出單公司、代理律師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在法院開庭前就應(yīng)訴工作進(jìn)行溝通。屬于調(diào)解轉(zhuǎn)訴訟的案件，應(yīng)提前與代理律師溝通醫(yī)學(xué)專家評(píng)估意見，索賠材料清單等。如案件存在以下情況的，賠償處理中心應(yīng)告知代理律師提請(qǐng)法院一并處理：
訴訟前已產(chǎn)生的尸檢費(fèi)、鑒定費(fèi)； 原告(患者)存在醫(yī)療欠費(fèi)； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付的醫(yī)療費(fèi)或其他費(fèi)用。
應(yīng)訴中
關(guān)注庭前調(diào)解對(duì)與法院建立訴調(diào)對(duì)接機(jī)制的機(jī)構(gòu)，要主動(dòng)與法院溝通，建議法院在征得醫(yī)患雙方同意的前提下，委托醫(yī)療糾紛調(diào)解組織進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解過(guò)程可以請(qǐng)法院共同參與；如果法院?jiǎn)为?dú)進(jìn)行調(diào)解，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意通過(guò)庭前調(diào)解的方式處理的，賠償處理中心應(yīng)提前將賠付要求及醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定情況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，建議通過(guò)過(guò)錯(cuò)鑒定程序或者參考醫(yī)療糾紛調(diào)解組織專家評(píng)估意見，在此基礎(chǔ)上依據(jù)專業(yè)鑒定或者評(píng)估意見進(jìn)行調(diào)解；否則存在超出責(zé)任認(rèn)定范圍的賠償，保險(xiǎn)公司不予理賠的風(fēng)險(xiǎn)。
關(guān)注案件審理進(jìn)程賠償處理中心要及時(shí)與醫(yī)院溝通，獲悉法院?jiǎn)?dòng)對(duì)案件進(jìn)行司法或者過(guò)錯(cuò)鑒定時(shí)，應(yīng)告知首席出單公司，并協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好鑒定前材料準(zhǔn)備工作，提醒代理律師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極參與鑒定，要選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都認(rèn)可且相對(duì)客觀公正的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)和代理律師在鑒定過(guò)程中要主動(dòng)與鑒定機(jī)構(gòu)溝通診療情況及過(guò)程。
賠償處理中心要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和代理律師保持溝通，獲悉鑒定意見出具后，立即通知首席出單公司。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)鑒定意見存在異議的，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和代理律師在法庭審理時(shí)申請(qǐng)鑒定人出庭質(zhì)證。如果首席出單公司認(rèn)為鑒定結(jié)果存在明顯問題且通過(guò)書面形式明確表示不認(rèn)可鑒定意見的，考慮保險(xiǎn)條款中有關(guān)于“被保險(xiǎn)人獲悉可能發(fā)生訴訟、仲裁時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面形式通知保險(xiǎn)人；對(duì)因未及時(shí)提供上述通知或必要協(xié)助導(dǎo)致擴(kuò)大的損失，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任”約定，賠償處理中心要做好溝通協(xié)調(diào)工作，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和代理律師，在法庭審理時(shí)申請(qǐng)鑒定人出庭質(zhì)證。
應(yīng)訴后
上訴賠償處理中心獲悉醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽收法院一審判決文書后2個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與首席出單公司商議是否上訴。首席出單公司應(yīng)評(píng)估案件二審風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，提出是否上訴的建議。
協(xié)助索賠對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終確定不上訴的案件或終審案件，賠償處理中心應(yīng)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)向首席出單公司進(jìn)行索賠，督促首席出單公司按照采購(gòu)協(xié)議的約定，及時(shí)完成案件賠付工作，避免后續(xù)產(chǎn)生強(qiáng)制執(zhí)行費(fèi)等問題。
索賠材料收集及注意事項(xiàng)賠償處理中心應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)、代理律師在訴訟案件結(jié)案前，及時(shí)準(zhǔn)確收集相關(guān)索賠材料，結(jié)案后及時(shí)將案件索賠資料整理完畢并提交。在索賠資料收集時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠材料。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將相關(guān)證照彩色掃描件向賠償處理中心進(jìn)行報(bào)備，若此前已報(bào)備過(guò)的，無(wú)需重復(fù)提交。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體材料原則上每一年度報(bào)備一次。
患方索賠材料。
賠償處理中心應(yīng)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)和代理律師，在案件審理過(guò)程中，主動(dòng)向法院索要當(dāng)事人身份、戶籍資料復(fù)印件等相關(guān)材料。
法律費(fèi)用索賠材料。
法律費(fèi)用如由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付的，在索賠資料收集階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供繳納相關(guān)法律費(fèi)用的發(fā)票原件或復(fù)印件。若涉及鑒定的，需提供鑒定報(bào)告原件或復(fù)印件。
其他索賠材料。
其他索賠材料包括但不限于傳票、判決書等訴訟相關(guān)文件，以及采購(gòu)協(xié)議約定的其他索賠材料。
賠償處理辦法細(xì)則：《損害賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》
關(guān)于患者誤工期的確定，按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(一)誤工期起止時(shí)間的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)起止時(shí)間的認(rèn)定相一致；
(二)因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)致使患者疾病治療發(fā)生遷延的住院時(shí)間，應(yīng)當(dāng)計(jì)入誤工期；
(三)因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)致使患者病休的合理時(shí)間，應(yīng)當(dāng)計(jì)入誤工期；
(四)患者因醫(yī)療損害構(gòu)成殘疾并持續(xù)誤工的，誤工期計(jì)算至定殘日前一天；由于傷情變化，實(shí)際發(fā)生兩次或兩次以上傷殘?jiān)u定并持續(xù)誤工的，誤工期計(jì)算至案件處理中被采信的定殘結(jié)果的定殘日前一天(本處包含醫(yī)療糾紛調(diào)解組織對(duì)患者的傷殘?jiān)u定)；
(五)患方無(wú)法提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)學(xué)休假診斷證明的，誤工期應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者年齡、體質(zhì)等因素，參考《人身?yè)p害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》(GA/T 1193-2014)，在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)進(jìn)行綜合評(píng)定(本標(biāo)準(zhǔn)中的誤工期已包含住院期間的誤工期)；
(六)患者在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)前屬無(wú)勞動(dòng)能力者、未成年人、在校學(xué)生或已退休人員(未繼續(xù)工作)的，不予計(jì)算誤工費(fèi)；對(duì)于產(chǎn)婦未造成產(chǎn)假遷延后果的，不應(yīng)計(jì)算誤工費(fèi)。
關(guān)于患者誤工費(fèi)的計(jì)算，按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(一)患者有固定收入的，應(yīng)當(dāng)按照其實(shí)際減少的損失計(jì)算誤工費(fèi)賠償，其誤工費(fèi)=誤工期間應(yīng)得收入－務(wù)工期間實(shí)際收入。
(二)患者無(wú)固定收入，但能證明其最近三年的平均收入狀況的，其誤工費(fèi)=誤工時(shí)間(天)×最近三年的平均收入水平(元/天)。
(三)患者無(wú)固定收入，且不能證明其最近三年的平均收入狀況的，參照與患者相同或者相近行業(yè)上一年度職工平均工資計(jì)算，其誤工費(fèi)=誤工時(shí)間(天)×相同、相近行業(yè)的上一年職工平均工資(天/元)。
1、相同或相近行業(yè)判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
(1)產(chǎn)業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)；
(2)同一產(chǎn)業(yè)內(nèi)的社會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；
(3)以省為判斷標(biāo)準(zhǔn)。
2、相同或相近行業(yè)職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)以本省高級(jí)人民法院每年公布的關(guān)于適用《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》有關(guān)賠償項(xiàng)目的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，或以本省統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的最新的國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)及統(tǒng)計(jì)年鑒中的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
(四)患者無(wú)固定收入、不能證明其最近三年的平均收入狀況，且不能確定其所屬行業(yè)情況的，誤工費(fèi)按本省統(tǒng)計(jì)局所發(fā)布的最新的城鎮(zhèn)職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
患者因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致?lián)p害，符合下列條件之一的，應(yīng)當(dāng)給付患者護(hù)理費(fèi)。(一)患者護(hù)理級(jí)別在二級(jí)護(hù)理以上(含本數(shù))；
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑載明需陪護(hù)的；
(三)按照《人身?yè)p害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》(GA/T 1193-2014)規(guī)定需計(jì)算患者護(hù)理期的；
(四)經(jīng)專業(yè)評(píng)定，患者因醫(yī)療損害確需護(hù)理的(本處包含醫(yī)療糾紛調(diào)解組織對(duì)患者護(hù)理依賴程度的專業(yè)評(píng)定)；
(五)其他應(yīng)當(dāng)給付患者護(hù)理費(fèi)的情形。
關(guān)于患者護(hù)理期的確定，按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(一)住院期間患者護(hù)理期的計(jì)算，其起止時(shí)間的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)起止時(shí)間的認(rèn)定相一致；
(二)患者護(hù)理期的計(jì)算，結(jié)合其年齡、體質(zhì)等因素，可以參考《人身?yè)p害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》(GA/T 1193-2014)，在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)進(jìn)行綜合評(píng)定(本標(biāo)準(zhǔn)中的護(hù)理期已包含住院期間的護(hù)理期)；
(三)護(hù)理期應(yīng)當(dāng)計(jì)算至患者恢復(fù)生活自理能力時(shí)止；患者因醫(yī)療損害致殘而不能恢復(fù)生活自理能力的，據(jù)其年齡、健康狀況等方面確定護(hù)理期限，最長(zhǎng)不超過(guò)20年?；颊呤欠裥枰o(hù)理，根據(jù)其護(hù)理依賴程度來(lái)確定，可參照《人身?yè)p害護(hù)理依賴程度評(píng)定》(GB/T 31147-2014)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
關(guān)于患者護(hù)理費(fèi)的計(jì)算，按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(一)護(hù)理人員有固定收入的，按其實(shí)際減少的收入計(jì)算(參照誤工費(fèi)相關(guān)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn))；
(二)護(hù)理人員無(wú)固定收入但能證明其最近三年的平均收入狀況的，以其最近三年的平均收入來(lái)計(jì)算(參照誤工費(fèi)相關(guān)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn))；
(三)護(hù)理人員沒有收入或雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，但每日護(hù)理費(fèi)應(yīng)在國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的最新服務(wù)業(yè)日工資標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。
(四)醫(yī)患雙方已達(dá)成調(diào)解協(xié)議，患者出院后在護(hù)理期限尚未屆滿前死亡的，已支付的護(hù)理費(fèi)中尚未經(jīng)過(guò)的護(hù)理期限的護(hù)理費(fèi)不退還。
患者營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)注意下列事項(xiàng)。(一)給付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的損害或傷殘的具體情況；
(二)給付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見；
(三)無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，根據(jù)患者損害情況確需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的，營(yíng)養(yǎng)期的認(rèn)定結(jié)合患者年齡、體質(zhì)等因素，參照《人身?yè)p害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》(GA/T 1193-2014)，在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)進(jìn)行綜合評(píng)定(本標(biāo)準(zhǔn)中的營(yíng)養(yǎng)期已包含住院期間的營(yíng)養(yǎng)期)。
患者營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的賠償計(jì)算，按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(一)患者提供了購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)品的票據(jù)的，參考其損害后果、傷殘情況、當(dāng)?shù)叵M(fèi)水平及司法判決實(shí)踐等因素合理確定賠付金額；
(二)患者未提供購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)品的票據(jù)的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議酌情考慮，可按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民日平均生活費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的40%-60%進(jìn)行計(jì)算。
當(dāng)?shù)貙?duì)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的賠償計(jì)算有相關(guān)規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)的，參照當(dāng)?shù)匾?guī)定或標(biāo)準(zhǔn)。
患者住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的計(jì)算，按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(二)患者住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的賠償期以醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任范圍內(nèi)的住院天數(shù)為限。
(二)患者住院伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照本省國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)=住院天數(shù)×本省國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照財(cái)政部發(fā)布的《中央和國(guó)家機(jī)關(guān)差旅費(fèi)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
患方精神損害撫慰金的賠償，應(yīng)當(dāng)注意下列事項(xiàng)。(一)醫(yī)療損害致患者死亡、傷殘的，可以給付精神損害撫慰金。
(二)醫(yī)療損害致患者其他嚴(yán)重后果的，可以給付精神損害撫慰金，其他嚴(yán)重后果的情形包括但不限于：
1、胎死宮內(nèi)的；
2、損害后果對(duì)患者造成職業(yè)妨害、嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)；
3、給患者造成嚴(yán)重身體或精神損傷或巨大痛苦等。
(三)精神損害撫慰金的賠償數(shù)額，應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)療損害的過(guò)錯(cuò)程度、所造成后果的嚴(yán)重性、醫(yī)療損害的行為方式和當(dāng)?shù)仄骄钏降纫蛩?，酌情確定。
當(dāng)?shù)貙?duì)精神損害賠償有相關(guān)規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)的，參照當(dāng)?shù)匾?guī)定或標(biāo)準(zhǔn)。
患者醫(yī)療費(fèi)的計(jì)算，應(yīng)當(dāng)注意下列事項(xiàng)。(一)患者主張醫(yī)療費(fèi)的賠償，應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)證明材料，具體要求按照第三章執(zhí)行。
(二)患者醫(yī)療費(fèi)的賠償以其因醫(yī)療損害的發(fā)生而額外支出的醫(yī)療費(fèi)用為準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)剔除其治療原發(fā)病的費(fèi)用。由于醫(yī)療損害導(dǎo)致原發(fā)病加重或發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥需要合并治療，無(wú)法明確區(qū)分的，可以不剔除醫(yī)療損害發(fā)生后原發(fā)病的治療費(fèi)用。
(三)根據(jù)醫(yī)療證明(2-3家不低于當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)所出具)或者專業(yè)評(píng)定、鑒定意見確定后續(xù)治療必然發(fā)生的費(fèi)用，包括因器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。
(四)患者醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷的，以報(bào)銷后的醫(yī)療費(fèi)為基礎(chǔ)計(jì)算醫(yī)療費(fèi)賠償金額。
患者被扶養(yǎng)人生活費(fèi)給付情況的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)注意以下事項(xiàng)。(一)患者因醫(yī)療損害造成死亡或傷殘，且傷殘等級(jí)在1級(jí)至6級(jí)(含本數(shù))范圍內(nèi)的，給付被扶養(yǎng)人生活費(fèi)；
(二)患者因醫(yī)療損害造成的傷殘等級(jí)低于6級(jí)(不含本數(shù))的，原則上不考慮被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，但傷殘后果造成職業(yè)妨害、嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以給付被扶養(yǎng)人生活費(fèi)；
(三)被扶養(yǎng)人有多個(gè)扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償患者依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分，且患方應(yīng)當(dāng)提供被扶養(yǎng)人身份證明及關(guān)系證明文件；被撫養(yǎng)人為成年人的，還應(yīng)當(dāng)提供其無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的證明。
患者被撫養(yǎng)人生活費(fèi)的計(jì)算方式，按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(一)不滿18周歲的被撫養(yǎng)人生活費(fèi)＝本省城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出×(18－實(shí)際年齡)÷對(duì)被撫養(yǎng)人承擔(dān)撫養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)；
(二)18～60周歲被撫養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的生活費(fèi)＝本省城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出×20年÷對(duì)被撫養(yǎng)人承擔(dān)撫養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)；
(三)60～75周歲被撫養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的生活費(fèi)＝本省城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出×［20－(實(shí)際年齡－60)］年÷對(duì)被撫養(yǎng)人承擔(dān)撫養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)；
(四)75周歲以上被撫養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的生活費(fèi)＝本省城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出×5年÷對(duì)被撫養(yǎng)人承擔(dān)撫養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)。
被撫養(yǎng)人有數(shù)人時(shí)，賠償義務(wù)承擔(dān)的年賠償總額≤城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出。
發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任第三條范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保險(xiǎn)事故中承擔(dān)的責(zé)任度，根據(jù)****年**月**日司法部下發(fā)的《人身?yè)p害與疾病因果關(guān)系判定指南》(附錄*)，按照人身?yè)p害在疾病后果中的原因力大小(因果關(guān)系類型)，依次將人身?yè)p害參與程度分為以下六個(gè)等級(jí)： 完全因果關(guān)系：**%～***%； 主要因果關(guān)系：**%～**%； 同等因果關(guān)系：**%～**%； 次要因果關(guān)系：**%～**%； 輕微因果關(guān)系：*%～**%； 沒有因果關(guān)系：*%～*%。
發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任第四條范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，根據(jù)被參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的索賠材料，參考案件的損害范圍、受害人的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力等因素，在每次事故每位患者公平原則限額內(nèi)酌情賠償。適用保險(xiǎn)條款中公平原則處理的案件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)賠償處理中心醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家對(duì)案件進(jìn)行專業(yè)評(píng)定，首席出單公司依照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行賠償。
附件三：?jiǎn)|市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品帶量采購(gòu)項(xiàng)目相關(guān)工作流程
啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品帶量采購(gòu)項(xiàng)目相關(guān)工作流程
填寫投保信息
網(wǎng)絡(luò)自助投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)登陸衛(wèi)健網(wǎng)進(jìn)行注冊(cè)并填寫投保信息。
現(xiàn)場(chǎng)投保采購(gòu)方客戶經(jīng)理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行客戶告知并與其簽署經(jīng)紀(jì)服務(wù)委托協(xié)議。
采購(gòu)方客戶經(jīng)理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行保險(xiǎn)產(chǎn)品說(shuō)明并告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)合同的基本內(nèi)容，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫投保單信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在投保單、營(yíng)業(yè)執(zhí)照(副本)、許可證復(fù)印件上加蓋公章后提交給保險(xiǎn)中心。
采購(gòu)方將投保單信息錄入衛(wèi)健網(wǎng)。
支付保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將保險(xiǎn)費(fèi)以轉(zhuǎn)賬/匯款/支票的方式劃付/供應(yīng)方出單公司指定的統(tǒng)一保險(xiǎn)費(fèi)專收帳戶。
賬戶信息如下：
賬戶名：
賬號(hào)：
開戶行：
出具保險(xiǎn)單電子版供應(yīng)方在收到保費(fèi)后生成保險(xiǎn)單電子版，將保險(xiǎn)單電子版以數(shù)據(jù)報(bào)文的形式返回衛(wèi)健網(wǎng)，衛(wèi)健網(wǎng)系統(tǒng)自動(dòng)將保險(xiǎn)單電子版發(fā)送至保險(xiǎn)中心郵箱或保險(xiǎn)中心登錄衛(wèi)健網(wǎng)下載。
如果存在報(bào)文發(fā)送不成功時(shí)，供應(yīng)方應(yīng)及時(shí)補(bǔ)發(fā)。
采購(gòu)方向供應(yīng)方提供查詢衛(wèi)健網(wǎng)中相關(guān)數(shù)據(jù)的權(quán)限。供應(yīng)方出單時(shí)如需醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保單電子版、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等相關(guān)材料，可自行登入衛(wèi)健網(wǎng)查詢、下載。
審核保險(xiǎn)單采購(gòu)方審核供應(yīng)方發(fā)送的保險(xiǎn)單電子版，審核無(wú)誤后，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)郵箱發(fā)送保險(xiǎn)單電子版，同時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保聯(lián)系人預(yù)留手機(jī)發(fā)送出單成功的信息。
采購(gòu)方審核保險(xiǎn)單發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤的立即通知供應(yīng)方，供應(yīng)方應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)重新出單或出具批單。保單修改期間，發(fā)生的保險(xiǎn)事故，供應(yīng)方承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
遞送保險(xiǎn)單和保費(fèi)發(fā)票供應(yīng)方收到出單指示后，應(yīng)于2個(gè)工作日內(nèi)完成紙質(zhì)保險(xiǎn)單出單，并將保險(xiǎn)單、全額保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票送達(dá)保險(xiǎn)中心。采購(gòu)方于兩個(gè)工作日內(nèi)將保險(xiǎn)單、全額保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票遞送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
供應(yīng)方出具的紙質(zhì)保單與電子保單所載訂立保險(xiǎn)合同的時(shí)間等信息應(yīng)完全一致。
啟東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品帶量采購(gòu)項(xiàng)目系統(tǒng)對(duì)接流程
供應(yīng)方認(rèn)可采購(gòu)方為本產(chǎn)品投保、批改、查詢、業(yè)務(wù)結(jié)算、網(wǎng)上對(duì)賬、賠案處理等開發(fā)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)(衛(wèi)健網(wǎng))并確保供應(yīng)方出單公司核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)與采購(gòu)方業(yè)務(wù)系統(tǒng)(衛(wèi)健網(wǎng))實(shí)現(xiàn)“一對(duì)一”對(duì)接。供應(yīng)方同意使用采購(gòu)方開發(fā)的網(wǎng)上業(yè)務(wù)對(duì)賬功能，要求出單公司及出發(fā)票公司登錄衛(wèi)健網(wǎng)及時(shí)錄入、查詢、更新保費(fèi)到賬信息、開具發(fā)票信息、保費(fèi)劃轉(zhuǎn)信息、共保體內(nèi)保單信息、傭金發(fā)票信息、傭金結(jié)算、賠款分?jǐn)偟刃畔ⅰ?
1、系統(tǒng)對(duì)接方式
采購(gòu)方負(fù)責(zé)承建、運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)(衛(wèi)健網(wǎng))與供應(yīng)方的業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間采取xml報(bào)文格式為主、郵件為輔的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。
以xml報(bào)文格式來(lái)進(jìn)行的數(shù)據(jù)傳輸內(nèi)容主要包括投保數(shù)據(jù)、供應(yīng)方的保單數(shù)據(jù)、理賠數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)結(jié)算數(shù)據(jù)等內(nèi)容。即在投保時(shí)由衛(wèi)健網(wǎng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)向供應(yīng)方發(fā)送xml格式的投保數(shù)據(jù)，供應(yīng)方接收投保數(shù)據(jù)，并發(fā)送數(shù)據(jù)接收回執(zhí)；供應(yīng)方出單公司在進(jìn)行核保、承保完成時(shí)，由供應(yīng)方出單公司的信息系統(tǒng)向衛(wèi)健網(wǎng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)返回保單號(hào)及電子保單或保單影印件。
作為輔助方式，衛(wèi)健網(wǎng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)通過(guò)郵件向供應(yīng)方發(fā)送投保單數(shù)據(jù)，投保單數(shù)據(jù)作為郵件附件、以HTML格式進(jìn)行發(fā)送。
(1)據(jù)報(bào)文格式
| 序號(hào) |
名稱 |
要求 |
| * |
數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng) |
基于*** *******方式以約定的***報(bào)文格式進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸 |
| * |
傳輸內(nèi)容 |
投保單信息(采購(gòu)方向供應(yīng)方發(fā)送)、保單信息(供應(yīng)方出單公司向采購(gòu)方發(fā)送)、批單申請(qǐng)信息(采購(gòu)方向供應(yīng)方發(fā)送)、批單批復(fù)信息(供應(yīng)方出單公司向采購(gòu)方發(fā)送)等 |
| * |
數(shù)據(jù)報(bào)文格式 |
采購(gòu)方制定、各方協(xié)商 |
| * |
通信協(xié)議 |
****/***** |
| * |
數(shù)字簽名 |
具有合法的數(shù)字證書，對(duì)所傳輸數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)字簽名和驗(yàn)簽 |
| * |
數(shù)據(jù)重發(fā)機(jī)制 |
有 |
| * |
數(shù)據(jù)發(fā)送頻度 |
采購(gòu)方實(shí)時(shí)向供應(yīng)方發(fā)送；供應(yīng)方出單公司接收投保數(shù)據(jù)后，及時(shí)向采購(gòu)方發(fā)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保單號(hào)、保單號(hào)、電子保單數(shù)據(jù) |
| * |
數(shù)據(jù)接收頻度 |
采購(gòu)方實(shí)時(shí)接收，供應(yīng)方實(shí)時(shí)接收 |
| * |
網(wǎng)絡(luò)電路形式 |
互聯(lián)網(wǎng)/專線 |
| ** |
系統(tǒng)自動(dòng)核保 |
是 |
| ** |
短信平臺(tái) |
供應(yīng)方在投保/承保成功后向采購(gòu)方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送投保單號(hào)、保單號(hào)的短信 |
| ** |
報(bào)文發(fā)送對(duì)象 |
由采購(gòu)方向供應(yīng)方各成員發(fā)送報(bào)文 |
| ** |
保費(fèi)計(jì)算 |
由采購(gòu)方計(jì)算供應(yīng)方各成員保費(fèi)，供應(yīng)方各成員不再單獨(dú)計(jì)算。供應(yīng)方出單公司保費(fèi)=總保費(fèi)-供應(yīng)方各成員保費(fèi)。供應(yīng)方各成員保費(fèi)按約定比例計(jì)算。 |
(2)郵件格式
| 序號(hào) |
名稱 |
要求 |
備注 |
| * |
采購(gòu)方提供的郵箱 |
為確保供應(yīng)方及時(shí)收到有關(guān)投保信息，采購(gòu)方可為供應(yīng)方出單公司、供應(yīng)方各成員提供采購(gòu)方郵箱，即后綴為登錄后查看********.***的郵箱 |
| * |
供應(yīng)方自有郵箱 |
郵箱大小至少為**，可收郵件附件大小至少為**。 |
2、數(shù)據(jù)交換范圍
投保信息錄入完成后，由衛(wèi)健網(wǎng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)向供應(yīng)方出單公司和供應(yīng)方各成員發(fā)送xml格式的投保數(shù)據(jù)，但只接收供應(yīng)方出單公司的數(shù)據(jù)接收回執(zhí)，供應(yīng)方各成員不必發(fā)送數(shù)據(jù)接收回執(zhí)。
若供應(yīng)方出單公司未能及時(shí)收到投保信息的報(bào)文數(shù)據(jù)，由衛(wèi)健網(wǎng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)向供應(yīng)方出單公司重發(fā)投保數(shù)據(jù)報(bào)文。若供應(yīng)方各成員未能及時(shí)收到投保信息的報(bào)文數(shù)據(jù)，可登錄衛(wèi)健網(wǎng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)實(shí)時(shí)查詢投保數(shù)據(jù)。
3、數(shù)據(jù)交換的安全保障
衛(wèi)健網(wǎng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)向供應(yīng)方發(fā)送xml格式的報(bào)文數(shù)據(jù)時(shí)，使用專門的數(shù)字證書對(duì)所發(fā)送的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)字證書加簽，供應(yīng)方使用相配套的數(shù)字證書對(duì)所接收的報(bào)文進(jìn)行解簽。條件具備時(shí)可考慮建立專線的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。
4、防火墻設(shè)置
采購(gòu)方與供應(yīng)方因數(shù)據(jù)交換所需開放的防火墻原則上采取點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的開放策略。采購(gòu)方目前的服務(wù)器IP、端口另行告知。
5、時(shí)間要求
供應(yīng)方各成員的信息系統(tǒng)、系統(tǒng)對(duì)接工作均須在采購(gòu)協(xié)議簽署之后X個(gè)月內(nèi)完成開發(fā)、
調(diào)試、上線，能夠?qū)崿F(xiàn)投產(chǎn)、在線出單。
三、合同期限：
1、合同期限：1年，根據(jù)《政府購(gòu)買服務(wù)管理辦法》第二十四條規(guī)定，本項(xiàng)目根據(jù)采購(gòu)結(jié)果，采取一次招標(biāo)三年沿用。一年合同期滿后，采購(gòu)人未獲得預(yù)算批復(fù)或因政策變化采購(gòu)需求取消，則經(jīng)采購(gòu)人書面通知供應(yīng)商后，合同到期終止不再續(xù)簽，或受疫情等不可抗力的影響，次年預(yù)算壓減，采購(gòu)人也將根據(jù)新的預(yù)算重新采購(gòu)，供應(yīng)商自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。服務(wù)期自合同簽訂之日起一年，實(shí)行一年一考核一續(xù)簽合同的辦法，采購(gòu)人有權(quán)單方?jīng)Q定是否續(xù)簽后一年度合同，除政策性調(diào)整(如最低工資等)外，合同基礎(chǔ)費(fèi)率不作改變，總價(jià)每年按磋商文件中方案的費(fèi)率機(jī)制進(jìn)行核算。如果成交供應(yīng)商沒有達(dá)到合同所要求履行條件之一的，則采購(gòu)人有權(quán)在委托期限內(nèi)隨時(shí)終止合同。
2、保險(xiǎn)期限：保單一年一簽，首年承保起始日期統(tǒng)一為
登錄后查看起，與采購(gòu)人上一保期銜接。
3、追溯期：3年，追溯期是指從保險(xiǎn)期間開始之時(shí)起向前追溯的預(yù)定的期間。追溯期的具體起止時(shí)間以保險(xiǎn)單載明的時(shí)間為準(zhǔn)。
四、約定事項(xiàng)：
1.市場(chǎng)詢價(jià)表、有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)許可證》及相關(guān)材料于
登錄后查看17:00前，送或寄(以郵戳為準(zhǔn))啟東市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)林洋路377號(hào)皇冠假日酒店辦公區(qū)3樓(南通潤(rùn)德建設(shè)咨詢有限公司)，或蓋單位公章后原件掃描發(fā)至
登錄后查看，聯(lián)系人：陸慶燕，聯(lián)系電話：
登錄后查看。
2.報(bào)價(jià)費(fèi)用說(shuō)明：本項(xiàng)目報(bào)價(jià)分為兩部分：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)報(bào)價(jià)、公眾責(zé)任保險(xiǎn)報(bào)價(jià)。各供應(yīng)商在報(bào)價(jià)時(shí)請(qǐng)充分考慮各種因素，包括但不限于在保險(xiǎn)期內(nèi)完成保險(xiǎn)內(nèi)容所需要的一切費(fèi)用，包括但不僅限于保險(xiǎn)費(fèi)、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)費(fèi)、招標(biāo)代理費(fèi)及評(píng)委費(fèi)(按實(shí)收取)、稅金等所有費(fèi)用。
3. 擬定支付方式及期限：簽訂合同后一次性付清每一年的保費(fèi)。
4.其他：(1)請(qǐng)報(bào)價(jià)單位認(rèn)真核算、如實(shí)報(bào)價(jià)，如發(fā)現(xiàn)虛假報(bào)價(jià)的，該單位今后將記入采購(gòu)人招標(biāo)市場(chǎng)的黑名單；(2)報(bào)價(jià)時(shí)提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照并加蓋報(bào)價(jià)單位公章，隨報(bào)價(jià)一并提交；(3)本次報(bào)價(jià)僅作為市場(chǎng)詢價(jià)用，因此價(jià)格僅供參考；(4)本次詢價(jià)不接收質(zhì)疑函，只接收對(duì)本項(xiàng)目的建議。
啟東市人民醫(yī)院
登錄后查看
附件一：市場(chǎng)詢價(jià)表
啟東市人民醫(yī)院等9所醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)采購(gòu)項(xiàng)目
市場(chǎng)詢價(jià)表
(1)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)報(bào)價(jià)明細(xì)
1)基礎(chǔ)保險(xiǎn)費(fèi)率報(bào)價(jià)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) |
基礎(chǔ)保費(fèi)費(fèi)率 |
| 三級(jí)醫(yī)院 |
% |
| 二級(jí)醫(yī)院 |
% |
| 一級(jí)及以下 |
% |
| 服務(wù)站 |
元/家 |
(2)公眾責(zé)任保險(xiǎn)報(bào)價(jià)明細(xì)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) |
每次事故賠償限額 |
每次事故每人責(zé)任限額 |
每人每次醫(yī)療費(fèi)限額 |
累計(jì)賠償限額 |
累計(jì)法律費(fèi)用責(zé)任限額 |
保險(xiǎn)費(fèi) |
| 三級(jí) |
***萬(wàn)元 |
**萬(wàn)元 |
*萬(wàn)元 |
****萬(wàn)元 |
**萬(wàn)元 |
元/家 |
| 二級(jí) |
***萬(wàn)元 |
**萬(wàn)元 |
*萬(wàn)元 |
****萬(wàn)元 |
**萬(wàn)元 |
元/家 |
| 一級(jí) |
***萬(wàn)元 |
**萬(wàn)元 |
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元/家 |
| 一級(jí)以下(服務(wù)站) |
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報(bào)價(jià)單位(蓋章)：
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附有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)許可證》及相關(guān)材料。
