****年*月**日**時**分許，阿壩州黑水縣卡龍鎮(zhèn)市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目發(fā)生一起坍塌事故，造成*人死亡、*人受傷，直接經(jīng)濟損失約***萬元。
事故發(fā)生后，州委、州政府高度重視，州委副書記、州長羅振華作出重要批示，要求“全力救人，確保安全無虞；深查原因，依法嚴肅處理；舉一反三，堅決杜絕后患”。副州長祝邦文批示“請黑水縣及時妥善做好善后工作。州住建局派員協(xié)助黑水縣復盤事故，查清原因，增添措施，督促整改，并以此為警加強全州市政建設(shè)項目安全、質(zhì)量的規(guī)范管理，堅決防止事故發(fā)生。黑水縣要嚴肅依紀依規(guī)依法處理事故責任單位和責任人員”。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)規(guī)定，黑水縣人民政府依法成立事故調(diào)查組進行事故調(diào)查。調(diào)查組由縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長擔任組長，縣應(yīng)急管理局黨委書記、局長擔任副組長，成員由縣政府辦、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣人力資源和社會保障局、縣總工會等單位人員組成，同時聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查，并邀請縣紀委監(jiān)委、縣檢察院派員參加。
調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、人員詢問、查閱資料等，認定了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了事故防范和整改措施建議，形成事故調(diào)查報告如下：
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位基本情況
登錄后查看(統(tǒng)一社會信用代碼：******************，以下簡稱“某誠公司”)，是卡龍鎮(zhèn)市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目施工單位；公司地址：阿壩州黑水縣蘆花鎮(zhèn)某街；法定代表人：王某華。
(二)事故相關(guān)單位基本情況
登錄后查看(統(tǒng)一社會信用代碼：******************，以下簡稱“中某遠”)，是卡龍鎮(zhèn)市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目監(jiān)理單位；公司地址：成都市金牛區(qū)金科南路***號*棟**層****號；法定代表人：伍某寬。
(三)事故相關(guān)情況
現(xiàn)場勘察情況：事故現(xiàn)場位于卡龍鎮(zhèn)省道***線道路西側(cè)邊緣位置，現(xiàn)場北面為省道***線卡龍方向，南面為省道***線知木林方向，西面緊鄰施工點位置依次可見南北向磚石圍墻，格開牙耕地、民宅及山體，東面依次可見草地及山體。中心現(xiàn)場位于格開牙耕地東面磚石圍墻下沿，西面緊鄰磚石圍墻，東面緊鄰未開挖省道***線道路邊沿，系在省道***線西側(cè)開挖的長**.**米、寬*.**米、深*.**米的溝渠。該溝渠西面磚石圍墻下沿可見土石方塌方痕跡，塌方土石滑落堆積至溝渠底部，塌方區(qū)域長*.**米、高*.**米。
專家調(diào)查情況：事故調(diào)查組委托四川某創(chuàng)安全科技有限公司派出專家*人，對黑水縣“*·**”坍塌生產(chǎn)安全事故進行現(xiàn)場勘查并查閱相關(guān)工作資料，對事故原因進行了分析，提出了防范措施和建議，出具了調(diào)查意見。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況及評估
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
****年*月**日，某誠公司施工班組長楊某波帶領(lǐng)*名施工人員在黑水縣卡龍鎮(zhèn)市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目***-***施工標段已開挖的溝槽內(nèi)開展雨污水管道井埋設(shè)施工作業(yè)。**時**分許，楊某波發(fā)現(xiàn)開挖溝槽側(cè)壁有零星土石掉落，有垮塌跡象，立即呼喊在溝渠底部作業(yè)*人快跑撤離，與此同時，溝槽側(cè)壁一方發(fā)生坍塌，*名施工人員撤離不及時，被土石方埋壓。
(二)事故應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，某誠公司現(xiàn)場管理人員第一時間組織工人開展現(xiàn)場施救，挖掘被埋壓人員。**時**分楊某波電話報告卡龍鎮(zhèn)人民政府，并撥打***急救電話?？堟?zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員于**時**分到達施工現(xiàn)場，**時**分被埋壓人員被搜救出掩埋體，醫(yī)護人員立即對被救人員開展醫(yī)療救治。其中，傷員劉某良經(jīng)現(xiàn)場搶救后于**時**分失去生命體征，宣布死亡。傷員李某華、汪某于**時**分被救護車送往黑水縣人民醫(yī)院進行救治。**時**分傷者李某華因多處骨折被黑水縣人民醫(yī)院救護車轉(zhuǎn)送四川省骨科醫(yī)院，**時**分抵達四川省骨科醫(yī)院進行救治。
黑水縣委、縣人民政府接到卡龍鎮(zhèn)黨委、政府事故報告后，高度重視，縣委常委、縣政府常務(wù)副縣長，縣人民政府分管住建副縣長立即組織應(yīng)急、公安、住建、衛(wèi)健等部門趕赴現(xiàn)場進行應(yīng)急處置，召開卡龍鎮(zhèn)“*.**”事故現(xiàn)場指揮部會議，對善后處置相關(guān)工作進行安排部署。某誠公司積極籌措資金對傷者進行救治，傷者汪某經(jīng)黑水縣人民醫(yī)院治療后于*月**日康復出院；傷者李某華轉(zhuǎn)診到四川省骨科醫(yī)院進行手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入康復治療，根據(jù)后續(xù)鑒定情況通過協(xié)商或司法途徑解決相關(guān)醫(yī)療和賠償?shù)葐栴}。某誠公司與死者劉某良親屬于*月**日達成一致意見，簽署賠償協(xié)議，所有賠償款項已于當日通過轉(zhuǎn)賬方式支付到位。死者遺體由親屬運送回老家，辦理完成喪葬事宜。
(三)事故應(yīng)急處置評估
黑水縣卡龍鎮(zhèn)市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目“*·**”一般坍塌事故發(fā)生后，某誠公司現(xiàn)場組織救援迅速，受傷人員得到及時有效救治，避免了事故擴大及衍生事故發(fā)生。卡龍鎮(zhèn)人民政府，應(yīng)急、公安、住建、衛(wèi)健等部門依據(jù)自身職責，響應(yīng)及時，調(diào)動應(yīng)急救援力量參與救援迅速，救援過程協(xié)作有力、科學得當。積極開展協(xié)調(diào)處置各項工作，輿論引導、善后處置工作有序有效，無不良社會影響輿情發(fā)生，應(yīng)急處置評估為及時、有效。
三、事故造成的人員傷亡情況和經(jīng)濟損失
(一)人員傷亡情況
此次事故共造成*人死亡，*人受傷。
死者一：劉某良(男，身份證號：******************，家庭住址：成都市新都區(qū)清流鎮(zhèn)元通村*社)，是某誠公司施工人員。經(jīng)黑水縣卡龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)場搶救無效，于****年*月**日**時**分宣布死亡。
傷者一：李某華(男，身份證號碼：******************，家庭住址：成都市新都區(qū)清流鎮(zhèn)順河村**社)，是某誠公司施工人員。經(jīng)黑水縣人民醫(yī)院診斷傷情為：骨盆多發(fā)骨折，左側(cè)骶骨關(guān)節(jié)骨折，雙側(cè)髖臼上柱、趾骨支坐骨支骨折。****年*月**日**時**分轉(zhuǎn)入四川省骨科醫(yī)院，診斷傷情為：骨盆骨折(左側(cè)骶骨翼、髂骨后份骨折，雙側(cè)恥骨梳、恥骨下支及左側(cè)恥骨嵴骨折)，膝挫傷(雙膝軟組織)，肋骨骨折(左側(cè)第*、**、**及右側(cè)第*肋)，腰骶橫突骨折(**左側(cè))。于*月**日完成手術(shù)后轉(zhuǎn)康復行術(shù)后?？浦委煛?
傷者二：汪某(男，身份證號碼：******************，家庭住址：資陽市雁江區(qū)南津鎮(zhèn)湖廣村十四組**號)，是某誠公司施工人員。經(jīng)黑水縣人民醫(yī)院診斷：左面部、右肘、雙膝軟組織挫傷。于*月**日康復出院。
(二)經(jīng)濟損失情況
本次事故直接經(jīng)濟損失約為***萬元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
某誠公司在承建的黑水縣卡龍鎮(zhèn)市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目施工過程中，忽視《巖土層勘察報告》和《施工圖設(shè)計》中關(guān)于土方開挖要求，未按照《施工組織設(shè)計方案》內(nèi)土方開挖原則進行放坡。在不具備放坡條件的施工點位，土方開挖后未采取側(cè)壁支護等保護措施，在開挖溝槽側(cè)壁上方靜態(tài)載荷和過往車輛動態(tài)擾動等不利施工環(huán)境因素影響下，開挖溝槽側(cè)壁土方失穩(wěn)坍塌，埋壓*名在溝槽底部埋設(shè)管道未及時撤離施工人員。
(二)間接原因
*.某誠公司：安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，存在未建立企業(yè)安全風險評估及隱患排查治理雙重預防機制、未對施工現(xiàn)場重大事故隱患進行判定、未對存在的安全隱患進行及時整治、未按規(guī)定進行安全教育培訓、施工日志內(nèi)容不全等問題，導致施工現(xiàn)場管理不到位，施工組織混亂。
*.中某遠：未落實安全生產(chǎn)責任制，項目總監(jiān)長期不在崗履職，現(xiàn)場監(jiān)理人員未按《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》如實記錄《施工監(jiān)理日志》，未按照本項目制定的《監(jiān)理實施細則》對施工方存在“開挖溝槽無支護保護措施”等問題隱患進行督促整改。
(三)事故的性質(zhì)認定
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，一致認定：根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)認定本起事故為一般生產(chǎn)安全事故。
五、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題
(一)事故責任單位
*.某誠公司：安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，未建立企業(yè)安全風險評估及隱患排查治理雙重預防機制；未對施工現(xiàn)場重大事故隱患進行判定；未按規(guī)定開展安全教育培訓。施工現(xiàn)場管理混亂，未按照《施工組織設(shè)計方案》組織施工；未如實記錄施工日志；未對存在的安全隱患進行及時整治，在*月**日安全風險依然存在且未采取有效防護措施的情況下繼續(xù)施工，導致事故發(fā)生。
*.中某遠：未落實安全生產(chǎn)責任制，項目總監(jiān)長期不在崗履職，現(xiàn)場監(jiān)理人員未按《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》如實記錄《施工監(jiān)理日志》，未按照本項目制定的《監(jiān)理實施細則》對施工方存在“開挖溝槽無支護保護措施”等問題隱患進行督促整改，導致事故發(fā)生。
(二)行業(yè)監(jiān)管部門
黑水縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局：履行行業(yè)監(jiān)管責任不到位，未按照《黑水縣安全生產(chǎn)委員會行業(yè)領(lǐng)域?qū)I(yè)委員會工作方案》運行機制，牽頭組織開展建筑施工暨既有房屋安全生產(chǎn)專業(yè)委員會各項工作；未指導涉事企業(yè)建立安全生產(chǎn)雙重預防機制，對施工現(xiàn)場進行重大事故隱患判定；安全檢查流于形式，雖針對該項目開展了監(jiān)督檢查，但在檢查過程中未發(fā)現(xiàn)施工單位存在未建立企業(yè)安全風險評估及隱患排查治理雙重預防機制、未對施工現(xiàn)場重大事故隱患進行判定、未按規(guī)定進行安全教育培訓、施工日志內(nèi)容不全等問題；對項目總監(jiān)長期不在崗履職失察，未發(fā)現(xiàn)監(jiān)理單位存在未如實記錄《施工監(jiān)理日志》的問題；隱患整改監(jiān)督不到位，*月**日現(xiàn)場檢查下發(fā)了《黑水縣建設(shè)工程質(zhì)量安全整改通知單》(黑建質(zhì)監(jiān)改〔****〕***號)，其中包含“開挖溝槽無支護保護措施”的問題，責令施工單位從即日起進行整改，期限*日，但后續(xù)未及時跟進監(jiān)督整改情況；對該項目現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的問題隱患，未向?qū)俚攸h委、政府進行通報，共同督促企業(yè)進行及時整改。
(三)屬地黨委政府
黑水縣卡龍鎮(zhèn)黨委、政府未按照《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》落實領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)工作分管領(lǐng)導由非黨委委員的事業(yè)單位副科級領(lǐng)導擔任，不符合“地方各級政府原則上由擔任本級黨委常委的政府領(lǐng)導干部分管安全生產(chǎn)工作”的硬性規(guī)定，體現(xiàn)出對安全生產(chǎn)工作的重視程度不夠，未彰顯安全生產(chǎn)工作在全局工作中的重要性；在多次對項目建設(shè)施工企業(yè)進行安全生產(chǎn)隱患排查時，對發(fā)現(xiàn)的問題隱患均以當場口頭告知并要求整改為主，未對問題隱患整改情況及時進行跟蹤督促。
六、事故責任認定及處理意見
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，本著教育和懲處相結(jié)合的原則，在認真分析事故原因、性質(zhì)的基礎(chǔ)上，對相關(guān)責任單位和責任人員提出如下處理建議。
(一)對事故責任企業(yè)及相關(guān)責任人處理意見
*.某誠公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，施工現(xiàn)場管理混亂，對存在的安全隱患未進行及時整治，在安全風險依然存在且未采取有效防護措施的情況下繼續(xù)施工，導致事故發(fā)生，建議由黑水縣應(yīng)急管理局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對該公司給予行政處罰。對發(fā)現(xiàn)的其他問題，建議由黑水縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對該公司給予行政處罰。
*.中某遠，存在未落實安全生產(chǎn)責任制，項目總監(jiān)長期不在崗履職，現(xiàn)場監(jiān)理人員未如實記錄《施工監(jiān)理日志》，未對施工方存在的問題隱患進行督促整改等問題，建議由黑水縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對該公司給予行政處罰。
*.王某華，某誠公司法定代表人，任期內(nèi)履行安全生產(chǎn)工作職責不到位，對本次事故發(fā)生負有重要管理責任，建議由黑水縣應(yīng)急管理局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。
*.張某，某誠公司卡龍鎮(zhèn)市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目部經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)工作職責不到位，對本次事故發(fā)生負有重要管理責任，建議由黑水縣應(yīng)急管理局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。
*.王某學，某誠公司卡龍鎮(zhèn)市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目部安全管理員，履行安全生產(chǎn)工作職責不到位，對本次事故發(fā)生負有主要管理責任，建議由黑水縣應(yīng)急管理局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。
*.李某瓊，中某遠項目總監(jiān)，長期不在崗履職，建議由黑水縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。
(二)對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問題的處理建議
*.黑水縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，履行行業(yè)監(jiān)管責任不到位，未按照《黑水縣安全生產(chǎn)委員會行業(yè)領(lǐng)域?qū)I(yè)委員會工作方案》運行機制，牽頭組織開展建筑施工暨既有房屋安全生產(chǎn)專業(yè)委員會各項工作，安全檢查流于形式，隱患整改監(jiān)督不到位，作為行業(yè)監(jiān)管部門對本次事故發(fā)生負有行業(yè)監(jiān)管責任。建議縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組向縣委、縣政府作出深刻檢討，由縣人民政府在全縣范圍內(nèi)進行通報批評。
*.黑水縣卡龍鎮(zhèn)黨委、政府落實《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》有差距，在接到事故報告后存在以電話報告上級領(lǐng)導代替正規(guī)渠道報送突發(fā)事件信息的問題，造成突發(fā)事件信息報送不及時和信息倒灌。建議卡龍鎮(zhèn)黨委、政府向縣委、縣政府作出深刻檢討，由縣安委會在全縣范圍內(nèi)進行通報批評。
*.王文，黑水縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長。履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不到位，作為分管領(lǐng)導未安排指導涉事企業(yè)建立安全生產(chǎn)雙重預防機制，對施工現(xiàn)場進行重大事故隱患判定。安排部署的安全檢查流于形式，對企業(yè)存在的部分問題及項目總監(jiān)長期不在崗履職失察、隱患整改監(jiān)督不到位等問題負有領(lǐng)導責任。建議王文向縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組作出深刻檢討，由縣安委會對其進行約談，在全縣范圍內(nèi)進行通報批評。
*.趙泉，黑水縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局質(zhì)安站工作人員。在施工現(xiàn)場安全檢查中未能發(fā)現(xiàn)施工單位存在未建立企業(yè)安全風險評估及隱患排查治理雙重預防機制、未對施工現(xiàn)場重大事故隱患進行判定、未按規(guī)定進行安全教育培訓、施工日志內(nèi)容不全等問題；對項目總監(jiān)長期不在崗履職失察，未發(fā)現(xiàn)監(jiān)理單位存在未如實記錄《施工監(jiān)理日志》的問題；對隱患整改后續(xù)未及時跟進監(jiān)督。建議趙泉向縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作出深刻檢討，責成黑水縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對其進行約談。
*.張雨，黑水縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局質(zhì)安站工作人員。在施工現(xiàn)場安全檢查中未能發(fā)現(xiàn)施工單位存在未建立企業(yè)安全風險評估及隱患排查治理雙重預防機制、未對施工現(xiàn)場重大事故隱患進行判定、未按規(guī)定進行安全教育培訓、施工日志內(nèi)容不全等問題；對項目總監(jiān)長期不在崗履職失察，未發(fā)現(xiàn)監(jiān)理單位存在未如實記錄《施工監(jiān)理日志》的問題；對隱患整改后續(xù)未及時跟進監(jiān)督。建議張雨向縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作出深刻檢討，責成黑水縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對其進行約談。
七、事故防范和整改措施建議
為深刻吸取此次事故教訓，充分認識當前安全生產(chǎn)面臨的嚴峻形勢，堅決克服麻痹思想和僥幸心理，切實履行安全生產(chǎn)各方責任，全力防范化解重大安全風險，保障人民生命財產(chǎn)安全，提出如下事故防范和整改措施建議。
(一)提高站位，始終把安全生產(chǎn)擺在突出位置
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級各部門、各生產(chǎn)經(jīng)營單位要針對本次事故暴露出的安全責任落實不到位、安全監(jiān)管不到位、安全風險隱患排查整治不到位等問題，堅決把思想和行動統(tǒng)一到習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)、防災(zāi)減災(zāi)和消防安全的重要論述和重要指示精神上來，按照安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”和“三管三必須”要求抓好安全生產(chǎn)工作，切實扛起安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任、行業(yè)監(jiān)管責任和屬地管理責任。
(二)堅守紅線，進一步強化建筑施工安全工作
建筑施工企業(yè)要充分認識到建筑行業(yè)的高危風險性，杜絕麻痹大意思想，建立完善企業(yè)內(nèi)部管理制度、落實全員安全生產(chǎn)崗位責任制、組織開展事故隱患自查自改，堅決守住發(fā)展不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線。監(jiān)管部門要大力發(fā)揚斗爭精神，精準嚴格規(guī)范文明執(zhí)法，堅決整治安全生產(chǎn)執(zhí)法“寬松軟虛”，切實提升發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的意愿和能力，督促企業(yè)嚴格按照有關(guān)法律法規(guī)和標準規(guī)范和提升安全管理水平。建設(shè)單位要加強對工程承包單位和監(jiān)理單位履行安全生產(chǎn)責任情況的監(jiān)督檢查。監(jiān)理單位要貫徹落實《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》相關(guān)的標準，按規(guī)定程序和內(nèi)容審查施工組織方案、安全技術(shù)交底資料，監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問題要及時責令整改到位，對建設(shè)單位負責。強化對派駐項目現(xiàn)場的監(jiān)理人員特別是總監(jiān)理工程師的考核和管理，確保提高監(jiān)理質(zhì)量。
(三)齊抓共管，形成安全生產(chǎn)監(jiān)管強大合力
黑水縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要按照《黑水縣安全生產(chǎn)委員會行業(yè)領(lǐng)域?qū)I(yè)委員會工作方案》運行機制，主動作為，牽頭與負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的其他部門相互配合、齊抓共管、信息共享、資源共用，依法加強建設(shè)施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。要深入開展建設(shè)施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)隱患排查治理和“打非治違”專項行動，做到“系統(tǒng)治理、精準治理、科學治理”，進一步強弱項、補短板、堵漏洞，切實履行行業(yè)安全監(jiān)管責任，形成安全生產(chǎn)監(jiān)管強大合力，有效防范化解建筑施工領(lǐng)域安全風險隱患，堅決杜絕傷人亡人事故發(fā)生，切實保障人民生命財產(chǎn)安全。
黑水縣“*·**”坍塌生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
****年*月**日
