****年急救類醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)項(xiàng)目(五次)招標(biāo)公告
****-****-*****(**)
我部就以下項(xiàng)目進(jìn)行國(guó)內(nèi)公開(kāi)招標(biāo)，采購(gòu)資金已全部落實(shí)，歡迎符合條件的供應(yīng)商參加投標(biāo)。
一、項(xiàng)目名稱：****年急救類醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)項(xiàng)目
二、項(xiàng)目編號(hào)：****-****-*****(**)
三、項(xiàng)目概況：
| 包號(hào) |
貨物名稱 |
技術(shù)要求 |
計(jì)量 單位 |
數(shù)量 |
交貨 時(shí)間 |
交貨地點(diǎn) |
備注 |
| * |
咳痰機(jī) |
詳見(jiàn)附件 |
臺(tái) |
* |
合同簽訂后*個(gè)月內(nèi)交貨 |
海南省 三亞市 |
|
| * |
氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵 |
詳見(jiàn)附件 |
臺(tái) |
* |
合同簽訂后*個(gè)月內(nèi)交貨 |
|
| * |
控溫毯機(jī) |
詳見(jiàn)附件 |
臺(tái) |
* |
合同簽訂后*個(gè)月內(nèi)交貨 |
|
| 說(shuō)明 |
*.投標(biāo)供應(yīng)商須對(duì)所投包內(nèi)所有產(chǎn)品和數(shù)量進(jìn)行唯一報(bào)價(jià)，否則視為無(wú)效投標(biāo)。 *.投標(biāo)報(bào)價(jià)應(yīng)包括所有貨物供應(yīng)、運(yùn)輸、安裝調(diào)試、技術(shù)培訓(xùn)、售后服務(wù)、備品備件和伴隨服務(wù)等價(jià)格。 *.投標(biāo)供應(yīng)商必須保證所投產(chǎn)品為全新、未使用過(guò)的產(chǎn)品。 |
*.本項(xiàng)目是否接受聯(lián)合體投標(biāo)：否；
*.項(xiàng)目預(yù)算：**萬(wàn)元；
*.最高限價(jià)：**萬(wàn)元；
*.本項(xiàng)目確定*家供應(yīng)商中標(biāo)。
四、投標(biāo)供應(yīng)商資格條件
(一)符合《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》第二十二條資格條件：
*.具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；
*.具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；
*.具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；
*.有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄；
*.參加政府采購(gòu)活動(dòng)前*年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄；
*.法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。
(二)國(guó)有企業(yè)；事業(yè)單位；軍隊(duì)單位；成立*年以上的非外資獨(dú)資企業(yè)或控股企業(yè)。
(三)單位負(fù)責(zé)人為同一人或存在直接控股或管理關(guān)系的不同供應(yīng)商，不得同時(shí)參加同一包的采購(gòu)活動(dòng)。生產(chǎn)場(chǎng)經(jīng)營(yíng)地址或注冊(cè)登記地址為同一地址的不同生產(chǎn)型企業(yè)，股東和管理人員(法定代表人、董事或監(jiān)事)之間存在近親屬或相互占股等關(guān)聯(lián)關(guān)系的不同非國(guó)有銷售型企業(yè)，也不得同時(shí)參加同一包的采購(gòu)活動(dòng)。近親屬指夫妻、直系血親、三代以內(nèi)旁系血親或近姻親關(guān)系。
(四)未被中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)(登錄后查看)列入政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單，未在軍隊(duì)采購(gòu)網(wǎng)(登錄后查看)軍隊(duì)采購(gòu)暫停名單處罰范圍內(nèi)或軍隊(duì)采購(gòu)失信名單禁入處罰期和處罰范圍內(nèi)，以及未被“信用中國(guó)”(登錄后查看)列入嚴(yán)重失信主體名單或國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)(登錄后查看)列入嚴(yán)重違法失信名單(處罰期內(nèi))。
(五)投標(biāo)企業(yè)應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)履約的能力，在履約環(huán)節(jié)不得轉(zhuǎn)包和違法分包，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)存在轉(zhuǎn)包和違法分包行為，轉(zhuǎn)包和違法分包的相關(guān)企業(yè)均將受到相關(guān)處罰。
五、招標(biāo)文件申領(lǐng)時(shí)間、地點(diǎn)、方式
(一)申領(lǐng)時(shí)間：****年**月**日至**月**日，每日上午*:**至**:**，下午**:**至**:**(北京時(shí)間、節(jié)假日除外)。
(二)申領(lǐng)地點(diǎn)：醫(yī)院官網(wǎng)(登錄后查看)自行下載。
(三)申領(lǐng)招標(biāo)文件時(shí)需提供以下材料：
*.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書(shū)復(fù)印件加蓋公章(軍隊(duì)單位不需要提供)；
*.法定代表人資格證明書(shū)原件；
*.法定代表人授權(quán)書(shū)原件，授權(quán)代表身份證和授權(quán)代表在報(bào)價(jià)前*個(gè)月內(nèi)(不含報(bào)價(jià)當(dāng)月)連續(xù)*個(gè)月由報(bào)價(jià)供應(yīng)商繳納社保證明材料的復(fù)印件；
*.非外資獨(dú)資企業(yè)或控股企業(yè)的書(shū)面聲明(事業(yè)單位、軍隊(duì)單位不需要提供)；
*.報(bào)價(jià)供應(yīng)商主要股東或出資人信息；
*.未被列入本公告第四條第(四)項(xiàng)明確的違法失信名單的承諾書(shū)；
*.招標(biāo)文件費(fèi)繳費(fèi)憑證；
*.申領(lǐng)招標(biāo)文件登記表。
(四)申領(lǐng)方式
網(wǎng)上發(fā)送。投標(biāo)供應(yīng)商采取發(fā)送電子郵件方式提交報(bào)名材料，郵件主題：項(xiàng)目名稱+項(xiàng)目編號(hào)+公司名稱；郵件內(nèi)容：列明公司名稱、法定代表人或授權(quán)代表人姓名及聯(lián)系方式；郵件附件：需采用**紙幅面，將報(bào)名材料加蓋企業(yè)鮮章，按順序制作成*個(gè)***格式文件，文件名稱與主題一致，復(fù)印件掃描無(wú)效。同時(shí)需在海南醫(yī)院官網(wǎng)(登錄后查看)項(xiàng)目招標(biāo)公告中申請(qǐng)報(bào)名，報(bào)名材料審核通過(guò)后，報(bào)價(jià)供應(yīng)商自行在醫(yī)院官網(wǎng)(登錄后查看)自行下載招標(biāo)文件電子版；審核未通過(guò)的，采購(gòu)機(jī)構(gòu)聯(lián)系人以郵件形式回復(fù)審核情況，供應(yīng)商可在招標(biāo)文件申領(lǐng)時(shí)間內(nèi)重新提交材料。采購(gòu)機(jī)構(gòu)或代理機(jī)構(gòu)郵箱：*********登錄后查看***.***。
(五)招標(biāo)文件售價(jià)：***.**元/份，售后不退。繳費(fèi)方式為銀行轉(zhuǎn)賬，轉(zhuǎn)賬信息為開(kāi)戶行：登錄后查看；戶名：登錄后查看；賬號(hào)：**** **** **** **** ****；行號(hào)：*** *** *** ***。
六、投標(biāo)開(kāi)始和截止時(shí)間及地點(diǎn)、方式
(一)投標(biāo)開(kāi)始時(shí)間：****年**月**日**時(shí)**分。
(二)投標(biāo)截止時(shí)間：****年**月**日**時(shí)**分。
(三)投標(biāo)地點(diǎn)：海南省三亞市。
(四)投標(biāo)方式：由投標(biāo)供應(yīng)商法定代表人或授權(quán)代表現(xiàn)場(chǎng)提交投標(biāo)文件，不接受郵寄等其他方式。
七、開(kāi)標(biāo)時(shí)間、地點(diǎn)
(一)開(kāi)標(biāo)時(shí)間：****年**月**日**時(shí)**分(應(yīng)當(dāng)與投標(biāo)截止時(shí)間保持一致)。
(二)開(kāi)標(biāo)地點(diǎn)：海南省三亞市。
八、本采購(gòu)項(xiàng)目相關(guān)信息在《軍隊(duì)采購(gòu)網(wǎng)》(登錄后查看)和醫(yī)院官網(wǎng)(登錄后查看網(wǎng)上注冊(cè)報(bào)名、下載招標(biāo)文件的唯一地址)、全國(guó)公共資源交易平臺(tái)(海南省)?三亞市網(wǎng)上發(fā)布。
九、采購(gòu)機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式
聯(lián)系人：李助理、黃助理(提供*個(gè)聯(lián)系人)
辦公電話：****-********
移動(dòng)電話：***********、***********
地址：海南省三亞市
十、代理機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式
聯(lián) 系 人：張工
辦公電話：****-********
地 址：海南省三亞市
十一、監(jiān)督部門(mén)聯(lián)系方式
項(xiàng)目監(jiān)督人：王助理
辦公電話：****-********
移動(dòng)電話：***********
附件：技術(shù)要求
| 設(shè)備一：咳痰機(jī) |
| 序號(hào) |
技術(shù)和性能參數(shù)名稱 |
招標(biāo)參數(shù)和性能要求 |
備注 |
| * |
基本要求 |
適用于清除分泌物困難和無(wú)力咳嗽的成人及兒童患者，用于幫助患者松動(dòng)和移動(dòng)分泌物，并將其清除，可用于無(wú)創(chuàng)面罩患者、氣管插管和氣管切開(kāi)患者 |
|
| ·* |
資質(zhì)認(rèn)證 |
****、**、*** |
|
| * |
技術(shù)和性能參數(shù) |
* 工作模式： 自動(dòng)、手動(dòng)兩種模式可切換 * 正壓： *-** ***** * 負(fù)壓： *-** ***** * 吸入氣流：低、中、高三檔可調(diào) * 吸氣時(shí)間：*-**，調(diào)節(jié)精度為≤*.** * 呼氣時(shí)間：*-**，調(diào)節(jié)精度為≤*.** * 暫停時(shí)間：*-**，調(diào)節(jié)精度為≤*.** ·* 振蕩： 關(guān)閉/吸氣/呼氣/吸呼兼?zhèn)洌?四檔可選 * 頻率： *～****，連續(xù)可調(diào)，增量＜*** ** 振幅： *～** *****，連續(xù)可調(diào)，增量＜****** ** 具備自動(dòng)觸發(fā)功能：開(kāi)/關(guān) ·** 具備內(nèi)置鋰電池，方便移動(dòng)使用 |
|
| * |
報(bào)警及安全指標(biāo) |
設(shè)備指標(biāo)異常提示和安全報(bào)警聲、光指示 |
|
| * |
設(shè)備不良事件情況 |
提供設(shè)備近三年不良事件情況 |
|
| * |
配置需求 |
配置專用轉(zhuǎn)運(yùn)臺(tái)車 |
|
| * |
配套醫(yī)用試劑耗材 |
無(wú) |
|
| * |
物聯(lián)網(wǎng)支持功能 |
廠商須提供或開(kāi)放設(shè)備物聯(lián)網(wǎng)接口協(xié)議，通過(guò)該協(xié)議能夠讀取設(shè)備工作狀態(tài)、參數(shù)設(shè)置、日志和/或波形等數(shù)據(jù)，配合醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備物聯(lián)網(wǎng)建設(shè)工作 |
|
| * |
售后條款 |
|
|
| *.* |
保修年限 |
≥*年，保修期內(nèi)開(kāi)機(jī)率不低于**%(按***日/年計(jì)算，含節(jié)假日)，未達(dá)到要求的開(kāi)機(jī)率天數(shù)，按雙倍天數(shù)順延保修期。 |
|
| *.* |
預(yù)防性維修 /定期維護(hù)保養(yǎng) |
保修期內(nèi)按維修手冊(cè)要求提供定期維護(hù)保養(yǎng)服務(wù) |
|
| *.* |
維修響應(yīng)時(shí)間 |
維修到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間≤*個(gè)工作日 |
|
| *.* |
配件報(bào)價(jià) |
提供消耗性配件(年平均更換大于*次的配件)和高值配件(價(jià)格大于設(shè)備成交價(jià)*%以上)的報(bào)價(jià)清單，且高值配件報(bào)價(jià)之和不得高于設(shè)備成交價(jià)的***% |
配件指設(shè)備正常使用時(shí)的必備零配件 |
| *.* |
升級(jí)與軟件維護(hù) |
保修期內(nèi)免費(fèi)升級(jí)和軟件維護(hù)；保修期外，原軟件維護(hù)僅收工時(shí)費(fèi) |
|
| *.* |
維修工時(shí)費(fèi)計(jì)算方法及價(jià)格 |
至少提供按小時(shí)計(jì)費(fèi)和按故障點(diǎn)計(jì)費(fèi)兩種方式，用戶可自行選擇 |
|
| *.* |
專用工具、資料及其它 |
提供設(shè)備配套的維修專用工具，資料(操作手冊(cè)、維修手冊(cè)) |
|
| *.* |
培訓(xùn) |
提供使用培訓(xùn)和工程師培訓(xùn) |
|
| *.* |
交貨期 |
合同簽訂后*個(gè)月內(nèi)交貨 |
|
| 設(shè)備二：氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵 |
| * |
基本要求 |
適用范圍：預(yù)防術(shù)后、長(zhǎng)期臥床可能引起的肢體深靜脈血栓形成，淋巴回流不暢引起的肢體水腫及中風(fēng)病人的輔助康復(fù)治療 |
|
| * |
資質(zhì)認(rèn)證 |
**** |
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| * |
技術(shù)和性能參數(shù) |
*.治療時(shí)間:****--*****，可調(diào)節(jié)； *.壓力范圍:**--*******可調(diào)節(jié)； *.壓力保持時(shí)間:**--**，可調(diào)節(jié)； *.循環(huán)間隔時(shí)間:**--***，可調(diào)節(jié)； *.顯示方式:不小于*寸彩色全觸摸屏顯示、中/英文菜單操作； *.治療模式：至少*種標(biāo)準(zhǔn)治療模式，包含預(yù)防深靜脈血栓模式/水腫模式/動(dòng)脈模式，可任意組合≥**種治療模式； *.連接套筒：至少可同時(shí)連接*個(gè)多腔疊加套筒，同時(shí)治療*個(gè)及以上肢體； *.梯度壓力功能：防止靜脈逆流，有效增加靜脈血回流； *.零跳過(guò)功能：各腔壓力均可調(diào)為“零”，能跳過(guò)傷口或脆弱部位； **.充氣氣泵：噪音小于**分貝； **.具有單腔工作模式：各腔壓力可單獨(dú)調(diào)節(jié)； **.記憶功能：設(shè)備斷電后自動(dòng)存儲(chǔ)上次設(shè)定參數(shù)； **.實(shí)時(shí)顯示：治療狀態(tài)、治療部位、組合模式、剩余時(shí)間，每腔的真實(shí)壓力、充氣速度參數(shù)，便于護(hù)理巡視； **.連續(xù)加壓：有效促進(jìn)肢體血液的靜脈排空，確保血液流速穩(wěn)定在較高的水平，傳感器實(shí)時(shí)測(cè)定套筒真實(shí)壓力，防電磁波干擾； **.套筒內(nèi)膽：醫(yī)用級(jí)材料，抗壓氣囊，不易破損，帶內(nèi)襯布可拆洗。 |
|
| * |
報(bào)警及安全指標(biāo) |
設(shè)備指標(biāo)異常提示和安全報(bào)警聲、光指示 |
|
| * |
設(shè)備不良事件情況 |
提供設(shè)備近三年不良事件情況 |
|
| * |
物聯(lián)網(wǎng)支持功能 |
廠商須提供或開(kāi)放設(shè)備物聯(lián)網(wǎng)接口協(xié)議，通過(guò)該協(xié)議能夠讀取設(shè)備工作狀態(tài)、參數(shù)設(shè)置、日志和/或波形等數(shù)據(jù)，配合醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備物聯(lián)網(wǎng)建設(shè)工作 |
|
| * |
售后條款 |
|
|
| *.* |
保修年限 |
≥*年，保修期內(nèi)開(kāi)機(jī)率不低于**%(按***日/年計(jì)算，含節(jié)假日)，未達(dá)到要求的開(kāi)機(jī)率天數(shù)，按雙倍天數(shù)順延保修期。 |
|
| *.* |
預(yù)防性維修 /定期維護(hù)保養(yǎng) |
保修期內(nèi)按維修手冊(cè)要求提供定期維護(hù)保養(yǎng)服務(wù) |
|
| *.* |
維修響應(yīng)時(shí)間 |
維修到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間≤*個(gè)工作日 |
|
| *.* |
配件報(bào)價(jià) |
提供消耗性配件(年平均更換大于*次的配件)和高值配件(價(jià)格大于設(shè)備成交價(jià)*%以上)的報(bào)價(jià)清單，且高值配件報(bào)價(jià)之和不得高于設(shè)備成交價(jià)的***% |
配件指設(shè)備正常使用時(shí)的必備零配件 |
| *.* |
升級(jí)與軟件維護(hù) |
保修期內(nèi)免費(fèi)升級(jí)和軟件維護(hù)；保修期外，原軟件維護(hù)僅收工時(shí)費(fèi) |
|
| *.* |
維修工時(shí)費(fèi)計(jì)算方法及價(jià)格 |
至少提供按小時(shí)計(jì)費(fèi)和按故障點(diǎn)計(jì)費(fèi)兩種方式，用戶可自行選擇 |
|
| *.* |
專用工具、資料及其它 |
提供設(shè)備配套的維修專用工具，資料(操作手冊(cè)、維修手冊(cè)) |
|
| *.* |
培訓(xùn) |
提供使用培訓(xùn)和工程師培訓(xùn) |
|
| *.* |
交貨期 |
合同簽訂后*個(gè)月內(nèi)交貨 |
|
| 設(shè)備三：控溫毯機(jī) |
| * |
基本要求 |
用于術(shù)中患者保溫、物理降溫，通過(guò)循環(huán)水毯或頭帽與患者接觸進(jìn)行熱量交換，可對(duì)患者的體溫完成精確地控制 |
|
| * |
資質(zhì)認(rèn)證 |
**** |
|
| * |
技術(shù)和性能參數(shù) |
*.水溫設(shè)定范圍：**-**℃ *.升溫時(shí)間：＜**分鐘 *.降溫時(shí)間：≤**分鐘 *.升降溫速度：每分鐘不小于*℃ *.具備可視化顯示屏，能顯示設(shè)備的實(shí)時(shí)溫度 *.有自檢、超溫、水位報(bào)警功能 *.水溫傳感器測(cè)量范圍：*℃～**℃，精度≤*℃ *.具有雙路輸出，體溫、毯溫雙控制功能 |
|
| * |
報(bào)警及安全指標(biāo) |
設(shè)備指標(biāo)異常提示和安全報(bào)警聲、光指示 |
|
| * |
設(shè)備不良事件情況 |
提供設(shè)備近三年不良事件情況 |
|
| * |
配置需求 |
升降溫毯≥*個(gè)、頭帽≥*個(gè) |
|
| * |
物聯(lián)網(wǎng)支持功能 |
廠商須提供或開(kāi)放設(shè)備物聯(lián)網(wǎng)接口協(xié)議，通過(guò)該協(xié)議能夠讀取設(shè)備工作狀態(tài)、參數(shù)設(shè)置、日志和/或波形等數(shù)據(jù)，配合醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備物聯(lián)網(wǎng)建設(shè)工作 |
|
| * |
售后條款 |
|
|
| *.* |
保修年限 |
≥*年，保修期內(nèi)開(kāi)機(jī)率不低于**%(按***日/年計(jì)算，含節(jié)假日)，未達(dá)到要求的開(kāi)機(jī)率天數(shù)，按雙倍天數(shù)順延保修期。 |
|
| *.* |
預(yù)防性維修 /定期維護(hù)保養(yǎng) |
保修期內(nèi)按維修手冊(cè)要求提供定期維護(hù)保養(yǎng)服務(wù) |
|
| *.* |
維修響應(yīng)時(shí)間 |
維修到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間≤*個(gè)工作日 |
|
| *.* |
配件報(bào)價(jià) |
提供消耗性配件(年平均更換大于*次的配件)和高值配件(價(jià)格大于設(shè)備成交價(jià)*%以上)的報(bào)價(jià)清單，且高值配件報(bào)價(jià)之和不得高于設(shè)備成交價(jià)的***% |
配件指設(shè)備正常使用時(shí)的必備零配件 |
| *.* |
升級(jí)與軟件維護(hù) |
保修期內(nèi)免費(fèi)升級(jí)和軟件維護(hù)；保修期外，原軟件維護(hù)僅收工時(shí)費(fèi) |
|
| *.* |
維修工時(shí)費(fèi)計(jì)算方法及價(jià)格 |
至少提供按小時(shí)計(jì)費(fèi)和按故障點(diǎn)計(jì)費(fèi)兩種方式，用戶可自行選擇 |
|
| *.* |
專用工具、資料及其它 |
提供設(shè)備配套的維修專用工具，資料(操作手冊(cè)、維修手冊(cè)) |
|
| *.* |
培訓(xùn) |
提供使用培訓(xùn)和工程師培訓(xùn) |
|
| *.* |
交貨期 |
合同簽訂后*個(gè)月內(nèi)交貨 |
|
申領(lǐng)招標(biāo)文件登記表
申領(lǐng)時(shí)間： 年 月 日
| 參與項(xiàng)目 |
|
項(xiàng)目編號(hào) |
|
項(xiàng)目包號(hào) |
* |
| 企業(yè)名稱 |
|
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 |
|
聯(lián)系方式 |
(可留多個(gè)) |
| 通信地址 |
|
傳 真 |
|
郵 箱 |
|
| 參與項(xiàng)目所需資質(zhì)條件 |
是否符合條件(購(gòu)買人勾選) |
| (一)符合《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》第二十二條資格條件： *、具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力； *、具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度； *、具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力； *、有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄； *、參加政府采購(gòu)活動(dòng)前*年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄； *、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。 (二)供應(yīng)商在中華人民共和國(guó)境內(nèi)合法注冊(cè)的獨(dú)立法人企業(yè)(注冊(cè)滿三年) 且為非外資獨(dú)資或外資控股企業(yè)。 (三)單位負(fù)責(zé)人為同一人或者存在直接控股、管理關(guān)系的不同供應(yīng)商，不得同時(shí)參加同一包的采購(gòu)活動(dòng)。生產(chǎn)型企業(yè)生產(chǎn)場(chǎng)地為同一地址的，銷售型企業(yè)之間股東有關(guān)聯(lián)的，一律視為有直接控股、管理關(guān)系。供應(yīng)商之間有上述關(guān)系的，應(yīng)主動(dòng)聲明，否則將給予列入不良記錄名單、*年內(nèi)不得參加軍隊(duì)采購(gòu)活動(dòng)的處罰。 (四)本項(xiàng)目不接受聯(lián)合體投標(biāo)。 |
符合□ 不符合□ |
| 備 注 |
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申領(lǐng)人簽字 |
(手簽) |
電話：(可留多個(gè)) |
