保亭縣什玲鎮(zhèn)排寮村委會漫水橋建設項目“*·*”施工爆破事故調查報告
****年*月*日**時**分左右，在保亭縣什玲鎮(zhèn)排寮村委會什榮印一、二村小組漫水橋建設項目(以下簡稱：什玲鎮(zhèn)漫水橋項目)發(fā)生一起項目施工爆炸事故，造成*人受傷。
事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，要求縣相關部門全力做好救治工作，盡快查明原因，采取有效措施防止事故擴大化，及時按要求上報事故情況。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)，經縣人民政府同意，****年*月**日成立保亭縣什玲鎮(zhèn)排寮村委會漫水橋建設項目“*·*”施工爆破事故調查組(以下簡稱：縣“*·*”事故調查組)，由縣委常委、副縣長為組長，縣應急管理局、縣公安局負責人為副組長，縣檢察院、縣應急管理局、縣人社局、縣綜合行政執(zhí)法局、縣公安局、縣總工會、什玲鎮(zhèn)人民政府等單位分管負責人為成員。按照“四不放過”原則，通過現場勘驗、調查取證、詢問相關人員等，查明事故經過、原因、傷亡和損失情況，認定事故性質和責任，并提出有關處理意見，以及加強和改進工作的措施建議。
?? 一、事故基本情況
(一)事故項目總體情況
該項目位于什玲鎮(zhèn)排寮村委會什榮印一、二村小組交界處，于****年*月**日開工建設，主要是新建攔水陂*座和對現有生產路進行硬化，項目總投資***.******萬元。
(二)事故發(fā)生單位及相關單位概況
*.建設單位：保亭黎族苗族自治縣什玲鎮(zhèn)人民政府(以下簡稱：什玲鎮(zhèn)政府)，機構性質為機關，負責人為王某，統(tǒng)一社會信用代碼******************，機構地址保亭縣什玲鎮(zhèn)。
*.施工單位：登錄后查看(以下簡稱：登錄后查看)，成立于****年*月**日，法定代表人為王某芳，注冊資本為壹億圓人民幣，統(tǒng)一社會信用代碼為******************。企業(yè)地址位于海南省海口市龍華區(qū)老稻美食大街東區(qū)三樓。經營范圍：各類工程建設活動、水利工程監(jiān)理、施工專業(yè)作業(yè)、建設工程勘察、建筑勞務分包、房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包，承接總公司工程建設業(yè)務。
*.監(jiān)理單位：登錄后查看(以下簡稱：四川鑫和遠大公司)，成立于****年*月**日，注冊地址位于四川省成都市成華區(qū)熊貓大道****號*樓***室，法定代表人談某華，統(tǒng)一社會信用代碼：******************注冊資本：壹仟萬圓人民幣。經營范圍包括建設工程監(jiān)理、水利工程監(jiān)理、公路工程監(jiān)理等。
*.項目施工爆破作業(yè)承接人：朱某彬，男，**歲，籍貫：福建省泉州市，身份證號碼：******************，未提供本人《爆破作業(yè)人員許可證》。
(三)事故爆炸物情況
事故爆炸物是違法自制的炸藥(使用化肥、火藥混合物)和違法組裝的雷管(其零件來源不明)。
(四)事故當天天氣情況
據保亭縣氣象臺的觀測資料顯示，****年*月*日**至**時期間，什玲鎮(zhèn)地區(qū)(排寮村委會什榮印一、二村)天氣晴朗、無降水、無雷電，氣溫**.*-**.*℃，偏東風*級(*.***/*)。
(五)事故現場情況
事故現場位于保亭縣什玲鎮(zhèn)排寮村委會什榮印一、二村小組交界處的一條南北走向的普通河流河道，其東側毗鄰村道水泥路，南側毗鄰河道下游;西側毗鄰河道河堤和大片的野生山林;北側毗鄰河道上游。爆炸點(現場中心)位于河道巨石堆最南側發(fā)現遺留有一條褲子和疑似血跡(***搶救傷者時已破壞現場);爆炸點(現場中心)旁的巨石堆上有數十個鉆孔(里面已填裝爆炸物，有爆炸危險性);距離爆炸點(現場中心)東南方約**多米處村委會告示牌下方遺留有*個空桶(疑似裝配爆炸物質所用空桶);爆炸點(現場中心)東南方**多米處停放有一輛***轎車(車牌號:閩*.*****，車主為朱某彬)，轎車后尾箱下方地面上遺留有乳白色顆粒物(疑似裝配用的爆炸物質)。
???? 圖一、****年*月*日，什玲鎮(zhèn)漫水橋項目朱某彬(穿藍色上衣)正在填裝爆炸物。
???? 圖二、****年*月*日，什玲鎮(zhèn)漫水橋項目爆炸地點(發(fā)生爆炸后現場)。
二、事故經過及應急處置情況
(一)事件經過
****年*月**日，因在什玲鎮(zhèn)漫水橋項目施工過程中遇到兩處石頭炮機破不開，項目后勤部長(兼安全員)陳某榮通過羅某月的介紹聯(lián)系到朱某彬，并一起到項目現場進行查看，經其估測兩處石頭總量約為***立方米(第一處約***立方米，第二處約**立方米)。
*月**日，陳某榮與朱某彬電話商量以*.*萬元達成口頭協(xié)議(電話錄音)，由朱某彬具體承接實施爆破處理掉上述兩處石頭。
*月**日，朱某彬聯(lián)系到唐某強和莫某思夫妻對兩處石頭進行鉆孔，并于**日使用供壓機和柴油機及鉆孔工具對第一處石頭進行鉆孔。
*月*日上午，朱某彬用化肥、火藥混合物和自制雷管組成爆炸物放置鉆孔中(約**個)，后使用黃土封口壓實，用電線將各鉆孔與引爆器連接，并于當天完成第一處石頭爆破。
*月*日，唐某強和莫某思開始對第二處石頭進行鉆孔，并于*日上午*時許完成第二處石頭鉆孔工作(約**個)后收拾鉆孔工具，還協(xié)助朱某彬從其汽車上取下調配好的化肥、火藥混合和自制雷管，由朱某彬自行填裝。**：**許，朱某彬在填裝最后一個鉆孔時突然發(fā)生爆炸，其被爆炸濺起的石塊擊傷，造成手部、腳部、臉部、胸部和眼睛多部位受傷。
爆炸發(fā)生后，唐某強過去扶住朱某彬，現場項目負責人趙某策撥打***急救電話和***報警電話，**：**許***急救人員到達現場對朱某彬進行初步查看和急救，隨后便將朱某彬送往保亭縣人民醫(yī)院救治。接著***警察、什玲鎮(zhèn)政府、縣應急管理局等相關單位人員到達事故現場進行勘查。在經過縣人民醫(yī)院醫(yī)生的緊急救治后，醫(yī)生根據朱某彬的傷情，建議轉至省人民醫(yī)院進行后期治療，并于當天(*月*日)**:**開始轉院治療。
*月*日，經過近一個月的救治，朱某彬還是出現多器官功能衰竭，經多次搶救無效宣布死亡，省人民醫(yī)院出具《居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書》。
(二)應急救援情況
“*·*”事故發(fā)生后，現場人員立即進行施救，并撥打***急救電話，***醫(yī)護人員到達現場對朱某彬進行查體和急救，此時朱某彬意識清晰，隨后運至縣人民醫(yī)院進行救治，結合傷情于當天(*月*日)轉至省人民醫(yī)院進行治療。
接報后，縣應急管理局第一時間聯(lián)系什玲鎮(zhèn)政府、縣人民醫(yī)院和報警群眾核實情況，并立即趕往事故現場處置。為防止二次事故，縣公安局在現場拉起警戒線進行管控，并聘請國安(保亭)爆破公司對剩余的爆炸物開展排查，并在保證安全的條件下進行引爆，及時消除安全風險隱患。同時對現場進行拍照取證和向目擊者等詢問情況，為后期事故調查和救治工作提供依據。
(三)應急處置評估
事故發(fā)生后，縣公安局、縣應急管理局、什玲鎮(zhèn)政府等相關單位在此次事故中行動迅速、指揮協(xié)調順暢，救治工作穩(wěn)妥，在事故應急處置中無衍生事故，應急處置有效，且按程序及時上報事故信息。
三、事故傷亡損失和救治、善后工作情況
(一)事故傷亡損失情況
*.事故傷亡情況：受傷*人(朱某彬，男，**歲，籍貫：福建省泉州市，身份證號******************)，事故發(fā)生時為什玲鎮(zhèn)漫水橋項目爆破作業(yè)承接人，于****年*月*日救治無效死亡。
*.直接經濟損失：醫(yī)療救治費用和死亡賠償金共計人民幣***萬元。
(二)受傷救治和死亡善后情況?
為做好朱某彬受傷救治和死亡善后工作，縣委、縣政府高度重視?？h分管領導多次組織什玲鎮(zhèn)政府、縣公安局、縣應急管理局、縣司法局、縣人社局、縣政法委、縣信訪局、縣人社局、縣綜合行政執(zhí)法局和施工單位、監(jiān)理單位召開協(xié)調會，督促協(xié)調相關救治和善后事宜。
在醫(yī)院救治期間，縣應急管理局、什玲鎮(zhèn)負責人和施工單位代表前往省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科看望朱某彬，了解治療情況、商討救治費用墊付和安撫家屬情緒等問題。施工單位和監(jiān)理單位共墊付治療費用**萬元(含先前承接工程款*.*萬元)，保障了朱某彬接受*次手術和治療用藥不間斷，盡最大努力實施救治，體現了企業(yè)的擔當負責。
在朱某彬治療無效死亡后，縣相關部門和什玲鎮(zhèn)多次組織施工單位與死者家屬進行溝通協(xié)商，雙方達成賠償意向，并簽定了《人民調解協(xié)議書》。
四、事故各方勞務關系和佩戴勞動防護用品情況
(一)事故各方勞務關系
登錄后查看與朱某彬關系：朱某彬不是登錄后查看員工，只是承接該項目施工爆破業(yè)務(有電話錄音為承包口頭協(xié)議，價格為*.*萬元)，未簽訂紙質或電子類書面承包(用工)合同，由朱某彬自行提供爆破工具和材料等，并自聘*人為爆破前進行鉆孔。
(二)佩戴勞防用品情況
通過詢問、勘查和查看工作照片，朱某彬、唐某強和莫某思在實施作業(yè)時未按要求佩戴符合標準的安全頭盔、防靜電服、防護鞋、防護手套和防塵口罩等個人勞動防護用品。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質
(一)涉及刑事案件情況
經現場勘查檢查和詢問調查綜合分析，朱某彬涉嫌非法制造爆炸物，由縣公安局進行立案偵查(****年*月*日已立案)。
(二)事故發(fā)生的直接原因
經現場勘察比對、查閱相關材料和詢問相關人員了解到，朱某彬在沒有《爆破作業(yè)人員許可證》(未提供)等資質的情況下，違法從事爆破作業(yè)；違法私自配制和組裝爆炸物品；未按規(guī)定編制施工爆破方案并報相關單位審批；未按《爆破安全規(guī)程》規(guī)范操作；未按規(guī)定佩戴個人勞動防護用品等，導致在填裝爆炸物時不慎發(fā)生爆炸，其避險不及被炸出的石塊擊傷，后經治療無效死亡。
(三)事故間接原因
*.登錄后查看：安全管理制度執(zhí)行不嚴，尤其是對建設項目現場安全管理流于形式，項目負責人隨意將施工爆破作業(yè)承包給無具備相關資質的個人，對承接爆破作業(yè)人員審核把關不嚴，導致承接人提供不符合實際的企業(yè)材料來承攬爆破業(yè)務；同時，項目施工現場沒有設置任何安全標識或警示標志；另，未將施工爆破作業(yè)按相關規(guī)定向屬地公安部門進行報告?zhèn)浒浮?/p>
*.四川鑫和遠大公司：未嚴格落實項目施工現場安全監(jiān)理，事發(fā)當天，現場監(jiān)理人員只是例行公事般到項目工地查看一下現場就離開了，對看到已在現場作業(yè)的人員沒有過問和制止，導致*人在填裝爆炸物時不慎造成突然爆炸。
*.什玲鎮(zhèn)政府：作為業(yè)主單位，又是屬地政府，對于該建設項目監(jiān)督檢查不嚴，未完全盡到業(yè)主督查和屬地安全管理職責。
(四)事故性質
鑒于上述原因分析，根據安全生產有關法律法規(guī)，認定“*·*”項目施工爆炸事故是一起生產安全事故，等級為一般事故。
六、對有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)事故責任人員的責任認定和處理建議
*.朱某彬，作為事故發(fā)生的直接操作人員，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，建議不再對其進行處理。
*.劉某，登錄后查看法人代表兼總經理，未履行組織實施安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織建立并落實風險分級管控機制，對事故負有領導責任。...............。
*.陳某榮，登錄后查看什玲鎮(zhèn)漫水橋項目安全管理員，未落實監(jiān)理單位現場隱患整改措施要求，未及時排查該項目安全事故隱患，也未及時處理發(fā)現的安全問題或向其上級有關負責人報告，對事故的發(fā)生負有管理責任。...............。
*.王某，四川鑫和遠大公司什玲鎮(zhèn)漫水橋項目現場監(jiān)理員，對現場檢查發(fā)現安全隱患沒有按要求督促施工單位落實整改；對已知的違法施工爆破作業(yè)未能及時有效制止，更沒有要求施工單位停止施工，履行工程監(jiān)理職責不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。...............。
(二)相關責任單位的處理建議
*.登錄后查看：安全生產主體責任落實不到位，對承接項目施工爆破作業(yè)人員提供資料(資質)審核把關不嚴，未及時發(fā)現并消除事故隱患；對項目施工爆破工作，也未安排專門人員進行現場安全管理，對本起事故的發(fā)生負有重要管理責任。...............。
*.什玲鎮(zhèn)政府：作為業(yè)主單位，又是屬地政府，對于該建設項目監(jiān)督檢查不嚴，沒有及時發(fā)現施工單位違法違規(guī)行為，未完全盡到業(yè)主督查和屬地安全管理職責。...............。
七、事故防范和整改措施建議
(一)登錄后查看、四川鑫和遠大公司，一是要深刻汲取“*·*”事故教訓，加強現場安全管理，嚴格落實各項風險防控和隱患排查治理措施，切實做到風險防控到位、隱患排查治理到位；二是嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，開展好本單位安全生產教育和培訓計劃，加大對從業(yè)人員的安全意識及安全技能培訓，提高從業(yè)人員的風險預判及隱患排查處理能力；三是保證安全生產投入的有效實施，切實提高企業(yè)安全生產管理水平，并開展“舉一反三”安全警示教育，吸取事故教訓，杜絕安全事故再次發(fā)生。
(二)縣各單位要深刻吸取此次事故的教訓，舉一反三，認真貫徹落實縣委、縣政府安全生產工作決策部署，強化安全生產紅線意識，認真落實監(jiān)管責任。什玲鎮(zhèn)政府要加強與住建、執(zhí)法等部門的聯(lián)動，充分發(fā)揮執(zhí)法震懾作用，開展轄區(qū)內的施工項目大排查大整治，齊抓共管，堅決堵住安全生產管理漏洞，對無視安全生產、違法違規(guī)施工的行為要及時制止和依法嚴查，堅決防范安全事故發(fā)生；同時，要對施工單位、監(jiān)理單位相關負責人開展約談，加強安全教育，壓實安全生產責任，確保安全隱患整改到位。縣公安局治安大隊要嚴格執(zhí)行《民用爆炸物品安全管理條例》等法律法規(guī)，認真履行監(jiān)管職責，加強對縣內爆破作業(yè)現場的安全督查，對發(fā)現的違法、違規(guī)作業(yè)行為要及時督促整改，并嚴格查處?？h綜合行政執(zhí)法局、縣住建局要依法查處事故中違法違規(guī)的責任單位和責任人，起到處罰一次，警示一片的效果。
(三)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(場居)、縣各相關單位、縣內各企業(yè)要深刻吸取事故教訓，認真落實企業(yè)安全生產主體責任，明確職責，進一步完善安全生產管理制度，有效開展雙重預防機制建設，加強隱患排查治理，檢查安全防護措施落實情況，確保人民群眾生命財產安全。
?????????????縣“*·*”事故調查組????????
